SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

Nomor SP :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp/Fax :

Jenis Oat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
kekuatan sediaan

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi :
Alamat Lengkap :
Nomor Ijin :
Lamongan, ………………………….

No. SIPA :

SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU (OOT)

Nomor SP :
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp/Fax :

Jenis Oat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
kekuatan sediaan

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instalasi Farmasi :
Alamat Lengkap :
Nomor Ijin :
Lamongan, ………………………….

No. SIPA :