RUMAH SAKIT BHAKTI MULIA

Jl. Aipda K.S. Tubun No. 79 Jakarta – 11410

TELP. (021) 548 1625 (Hunting) Fax (021) 533 1544

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

No. Sp. ..................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

No. SIPA :

Mengajukan pesanan Obat jdi Obat-Obat Tertentu kepada :

Nama Distributor :

Alamat :

Telp :

Jenis obat jadi Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Jumlah

Obat jadi Obat-obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama sarana :

Alamat :

Jakarta,