Nama :……………………………

NRP :…………………………..
Nama :……………………………

NRP :…………………………..
Nama :……………………………

NRP :…………………………..
 Nama :……………………………

NRP :…………………………..

APOTEK FARKOM 2
PBF .........................
Jl. Raya Kalirungkut Jl. .............................
Surabaya Surabaya/ Sidoarjo

No. SP : …………………..

SURAT PESANAN
Mohon dikirim obat-obatan untuk Apotek FARKOM 2 sbb.:

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Surabaya,

Apoteker

..................................................
 KARTU STOK APOTEK FARKOM 2
Jl. Raya Kalirungkut
Surabaya
Nama Obat : ......................... Minimal Stok : ………………...
Keterangan : ......................... (Safety Stock)

No. Resep/ Hv/ Tgl + - Sisa Paraf

PBF
 Nama :……………………………

NRP :…………………………..

LEMBAR KERJA PENETAPAN MASALAH PENGADAAN

Nama Obat Obat Yang Perlu Dipesan Obat Yang Tidak Perlu
Sebutkan Golongan Obat Dipesan. Sebutkan
(Narkotika/Psikotropika/ Prekursor/
Obat-Obat Tertentu/ Umum)
alasannya
1

LEMBAR KERJA PENETAPAN MASALAH PENGADAAN

 APOTEK FARKOM 2
Jl. Raya Kalirungkut Surabaya

LEMBAR PEMANTAUAN STATUS PESANAN

No Nama Obat Satuan Jumlah PBF Obat Yang Obat Yang
Kemasan Obat Sudah Belum
Yang Diterima Diterima
Dipesan
(Sebutkan
Alasan)
 APOTEK FARKOM 2
Jl. Raya Kalirungkut Surabaya

LEMBAR PENETAPAN MASALAH PENERIMAAN

NO NAMA OBAT / DITERIMA DITOLAK
SATUAN
Sebutkan Golongan Obat Sebutkan Alasan
(Narkotika/Psikotropika/ Penolakan
Prekursor/Umum)
1

4
 APOTEK FARKOM 2
Jl. Raya Kalirungkut Surabaya
031-2981000

LEMBAR PENGEMBALIAN OBAT

Kepada Yth.
PBF ..................................
........................................

No. Obat Yang Dikembalikan Alasan Pengembalian

 APOTEK FARKOM 2
Jl. Raya Kalirungkut Surabaya
031-2981000

Checklist Penerimaan

(diisi oleh petugas penerimaan)

PBF/Prinsipal Asal : ………………………………..

No. Faktur : ………………………………..
Tanggal faktur : ………………………………..
Dicheck Oleh : ………………………………..
Tanggal Penerimaan : ………………………………..

No. Kegiatan Ada Tidak Ada Jumlah Keterangan

1. Dokumen Pengiriman (Resi
Ekspedisi)
2. Surat Jalan/SPB
3. Kesesuaian jenis obat
4. Kesesuaian jumlah obat
5. Kondisi kemasan koli yang rusak
6. Produk rusak
7. Nomor batch
8. Kadaluarsa

Yang Membuat Mengetahui

Petugas Penerimaan Kepala Bagian Logistik/Gudang

No. SP :
SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Mengajukan permohonan kepada :

Nama Perusahaan :
Alamat :

Jenis Obat-Obat Tertentu sebagai berikut :

Untuk keperluan PBF/ Apotek/ RS/ Puskesmas/ Bidan/ Sarana Penyimpanan Sediaan Farmasi Pemerintah/
Lembaga Penelitian/ Lembaga Pendidikan
Nama : APOTEK FARKOM 2
Alamat : Jl. Kalirungkut
Telepon/Fax : 031-2981000
SIA :

Surabaya,
Penanggung Jawab