NO.

SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama Perusahaan : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jln. Pulau Indah No. 9C, RT. 003/ RW. 001
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No . Telepon : (0380)-8585209
Dengan obat yang di pesan adalah :

Nama obat Bentuk dan kekuatan Jumlah(dalam angka Satuan & Isi
sediaan dan huruf) Kemasan

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin

Nama :
Alamat :
No. Telp :
No. Izin Sarana:
…....................................

(….....................…...................)
No. SIKA /SIPA :
 SURAT PESANAN OBAT/BAHAN OBAT/ PREKURSOR FARMASI

NO. SP :

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIKA/SIPA :
Mengajukan pesanan obat/bahan obat/ Prekursor Farmasi kepada :
Nama Perusahaan : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jln. Pulau Indah No. 9C, RT. 003/ RW. 001
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No . Telepon : (0380)-8585209
Dengan obat/bahan obat/Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Nama obat Zat aktif Prekusor Bentuk dan kekuatan Jumlah(dalam Satuan & Isi
mengandung Farmasi sediaan angka dan huruf) Kemasan
Prekursor Farmasi
Rhinofed Tablet Pseudoefedrine HCL Tablet 60 mg Box @50 tab
Rhinofed Syrup Pseudoefedrine HCL Syrup 30 mg/5ml Botol
Rhinos SR Pseudoefedrine HCL Kapsul 120 mg Box @50 kapsul
Rhinos Neo Drop Pseudoefedrine HCL Larutan 7,5 mg/ 0,8 Botol
ml
Rhinos Junior Pseudoefedrine HCL Syrup 15 mg/ 5 ml Botol

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin

Nama :
Alamat :
No. Telp:
No. Izin Sarana:
…....................................

(….....................…...................)
No. SIKA /SIPA :
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Pulau Indah No. 9C, RT 003 / RW 001
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No. Telepon : (0380)-8585209
dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
No Nama Obat Bentuk Kekuatan / Potensi Jumlah (dalam Satuan & Isi
. Sediaan angka dan huruf) Kemasan
1. Alprazolam 0.25 mg Tablet 0.25 mg Box @100 tab
2. Alprazolam 0.5 mg Tablet 0.5 mg Box @100 tab
3. Alprazolam 1 mg Tablet 1 mg Box @100 tab
4. Clobazam 10 mg Tablet 10 mg Box @100 tab
5. Stesolid Rectal Gel Rectal 5 mg/ 2.5 mL Box @ 5 tube
6. Stesolid Rectal Gel Rectal 10 mg / 2.5 mL Box @ 5 tube
7. Stesolid injeksi Injeksi 10 mg / 2 mL Box @ 5 ampul
8. Sedacum injeksi Injeksi 5 mg / 5 mL Box @ 10 ampul
9. Sedacum Injeksi Injeksi 15 mg / 3 mL Box @ 5 ampul
10. Anxibloc Tablet Tablet 10 mg Box @100 tab
Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk :
Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah Sakit/Instalasi
Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu Pengetahuan) *
Alamat Sarana : ........
No. Telp :
No Izin Sarana :

.....................,................................

(............................................................)
No. SIKA /SIPA :
*) coret yang tidak perlu
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :

Mengajukan pesanan Psikotropika kepada :

Nama Distributor : PT. ANUGRAH ARGON MEDICA
Alamat : Jl. Pulau Indah No. 9C, RT 003 / RW 001
Kelurahan Oesapa Barat, Kota Kupang.
No. Telepon : (0380)-8585209
dengan Obat-obat Tertentu yang dipesan adalah:
Nama Obat Bentuk Kekuatan / Satuan & Isi Jumlah
Sediaan Potensi Kemasan (dalam bentuk angka dan
huruf)

Haloperidol Injeksi 5 mg/ 1 mL Box/@25ampul

Obat-obat Tertentu tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Sarana : ........
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Instalasi Farmasi Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan)*
Alamat Sarana : ..........
No. Telepon Sarana : …......
No Izin Sarana : …......

...................,................................

Pemesan
(............................................................)
No. SIKA /SIPA :
*) coret yang tidak perlu