Rayon : Model N.

No. S.P : Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................................................................
Jabatan : ......................................................................................................................................................................
Alamat Rumah : ......................................................................................................................................................................
Mengajukan pesanan Narkotika kepada :
Nama Distributor : .....................................................................................................................................................................
Alamat & No.Telpon : .....................................................................................................................................................................

Sebagai berikut : .....................................................................................................................................................................

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk :

Apotik ..................................................................................................................................................................................................................
lembaga

Pemangkat,
Pemesan
 KLINIK KELUARGA
Jl. Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
No. Hp : 0858 2250 3589 / No. Telp :
SIO Klinik : 449/5/SDPK/DKS
Apoteker : Rofifah S.Farm., Apt
SIPA No. 449/15/SDPK/DKS

SURAT PESANAN PREKURSOR

No.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SIPA :
Mengajukan Pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama Distributor :
Alamat :
Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:
Nama Obat Mengandung Prekursor Bentuk & Kekuatan
NO Zat Aktif Prekursor Satuan Jumlah Ket
Farmasi Sediaan

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Klinik Keluarga
Alamat Sarana : Jl. Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
No. Izin Klinik : 449/5/SDPK-DKS
Pemangkat,
Pemesan

Rofifah, S.Farm, Apt

SIPA: 449/15/SDPK-DKS
 SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA / PSIKOTROPIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SIP :

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :

Nama Sarana :
Alamat :
Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:

(Sebutkan nama obat, bentuk sediaan, kekuatan/potensi, jumlah dalam bentuk angka dan huruf)

Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter :

Nama Dokter :
Alamat Praktik :

Pemangkat,
Pemesan

Nama Dokter
No. SIP :
 KARTU STOK
KLINIK KELUARGA
Nama Obat : Harga Jual :
Jumlah
Tanggal Sumber Sisa No Batch Exfired Ket
Masuk Keluar
 Klinik “Keluarga”
Jl Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
No. Hp : 0858 2250 3589
SIPA : 449/15/SDPK-DKS
Apoteker: Rofifah, S.Farm,Apt
No. Tgl :

X Sehari Tab/Cap/Bungkus
Sebelum / Sesudah Makan / Habiskan
 Klinik “Keluarga”
Jl Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
Hp : 0858 2250 3589
SIPA : 449/15/SDPK-DKS
Apoteker: Rofifah, S.Farm,Apt
No. Tgl :

X Sehari Sendok Makan/ Teh

Sebelum/Sesudah Makan
Kocok Dahulu

Klinik “Keluarga”
 Jl Pembangunan, Desa Lonam, Pemangkat
Hp : 0858 2250 3589
SIPA : 449/15/SDPK-DKS
Apoteker: Rofifah, S.Farm,Apt
No. Tgl :

X Sehari Oles/Tetes
Hanya Untuk Pemakaian Luar

BLANKO NOTA PENJUALAN

 No.

Apotek “Keluarga” Pemangkat,

Jl Pembangunan, Desa Lonam Kepada Yth.
No. Hp. 0858 2250 3589 …………………..
Pemangkat No. SIP :

Nota Kontan
Banyaknya Nama Obat Harga Jumlah

Barang yang sudah dibeli tidak Total :

Dapat ditukar/dikembalikan kecuali ada perjanjian.

Tanda Terima Hormat Kami

 BLANKO SURAT PESANAN OBAT / NON OBAT
Klinik “Keluarga”
Jl.Pembangunan, Desa Lonam Kepada
Hp. 0858 2250 3589 Yth…………………………
Pemangkat Di
…………………..

SURAT PESANAN
No.
NO Nama Obat Jumlah

Pemangkat, 20
Apoteker Penanggung Jawab

Rofifah, S.Farm,Apt
No Izin Klinik : 449/5/SDPK-DKS SIPA:
LAPORAN KASIR KLINIK KELUARGA
Laporan Kasir : Hari/Tanggal :
Kasir :
Setoran :
Catatan :

TTD KASIR
BATUK & BATUK & BATUK & BATUK &
PILEK PILEK PILEK PILEK

DEMAM DEMAM DEMAM DEMAM

MAGH MAGH MAGH MAGH

DARAH DARAH DARAH DARAH

TINGGI TINGGI TINGGI TINGGI

ALERGI ALERGI ALERGI ALERGI

VITAMIN VITAMIN VITAMIN VITAMIN

ASAM ASAM ASAM ASAM

URAT URAT URAT URAT

KOLESTER KOLESTER KOLESTER KOLESTER

OL OL OL OL
ANTIBIOTI ANTIBIOTI ANTIBIOTI ANTIBIOTI
K K K K

ANTI ANTI ANTI ANTI

NYERI NYERI NYERI NYERI

JANTUNG JANTUNG JANTUNG JANTUNG

ANTI ANTI ANTI ANTI

MUNTAH MUNTAH MUNTAH MUNTAH

DIABETES DIABETES DIABETES DIABETES

ASMA ASMA ASMA ASMA

NGILU NGILU NGILU NGILU