PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR R/ DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARTAPURA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS MARTAPURA
Jln.Letnan Muchtar NO.185.Kel Dusun Martapura, Kec.. Martapura Kab. OKU Timur. UPTD PUSKESMAS MARTAPURA Jln.Letnan Muchtar NO.185.Kel Dusun Martapura, Kec.. Martapura Kab. OKU Timur.
Jln.Letnan Muchtar NO.185.Kel Dusun Martapura, Kec.. Martapura Kab. OKU Timur.
No. Resep : Tgl Resep :
No. Resep : Tgl Resep :
Nama dokter : dr. M. Wafa Adillah P
Nama dokter : dr. M. Wafa Adillah P
SIP : 503/016/SIP/DPMPTSP/OKUT/II/2021
SIP : 503/016/SIP/DPMPTSP/OKUT/II/2021
Poli / Diagnosa :
Poli / Diagnosa :
R/

Paraf Dokter

Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter

Nama : L/P
Umur : th/bln
No. RM :
Alamat :
Paraf Dokter
UMUM/BPJS/JAMSOSKES

Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter No. Resep : Tgl Resep :
Nama : L/P Nama dokter : dr. M. Wafa Adillah P
Umur : th/bln SIP : 503/016/SIP/DPMPTSP/OKUT/II/2021
No. RM :
Poli / Diagnosa :
Alamat :
UMUM/BPJS/JAMSOSKES
R/ Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Obat
Tepat Rute Tepat Dosis
Tepat Waktu Penggunaan Tepat Rute
Duplikasi Tepat Waktu Penggunaan
Interaksi Obat Duplikasi
Alergi Obat Interaksi Obat
Kontra Indikasi Alergi Obat
Polifarmasi Kontra Indikasi
Polifarmasi
PIO Ya Tidak
Cara Pakai
Aturan Pakai PIO Ya Tidak
Efek Samping Cara Pakai
Penyimpanan Aturan Pakai
Efek Samping
Penyimpanan

Paraf Petugas
Paraf Dokter Paraf Petugas
Paraf Pasien
Obat tersebut tidak boleh diganti tanpa persetujuan dokter
Nama : L/P Paraf Pasien
Umur : th/bln KET :
No. RM : KET :
Alamat :
UMUM/BPJS/JAMSOSKES

SKRINING RESEP Ya Tidak

Administrasi SKRINING RESEP Ya Tidak
Farmasetis Administrasi
Farmasetis SKRINING RESEP Ya Tidak
Klinis Administrasi
Klinis
Farmasetis
TELAAH RESEP Ya Tidak
TELAAH RESEP Ya Tidak Klinis
Tepat Pasien
Tepat Pasien TELAAH RESEP Ya Tidak
 Tepat Dosis Ya Tidak
Tepat obat
Tepat Frekuensi
Tepat Pasien
Tepat Dosis
Tepat Rute
Tepat Obat Tepat Frekuensi
Alergi Obat
Tepat Dosis Tepat Rute
Interkasi Obat
Tepat Rute Alergi Obat
Duplikasi Obat
Tepat Waktu Penggunaan Interkasi Obat
Kontra Indikasi
Duplikasi Obat
Duplikasi
PIO KEPADA PASIEN Kontra Indikasi
Interaksi Obat Ya Tidak
Nama obat
Alergi Obat PIO KEPADA PASIEN
Ya Tidak
Cara Minum Obat
Kontra Indikasi Nama obat
Efek Samping Obat
Polifarmasi Cara Minum Obat
Penyimpanan obat di rumah
Efek Samping Obat
PIO Ya Tidak VERIFIKASI Penyimpanan obat di rumah
Cara Pakai Ya Tidak
Aturan Pakai Benar Pasien
VERIFIKASI
Efek Samping Benar Indikasi Ya Tidak
Penyimpanan Benar Pasien
Benar Nama Obat
Benar Indikasi
Benar Dosis
Benar Nama Obat
Benar Rute Pemberian
Benar Dosis
Paraf Petugas Benar Waktu Pemberian
Benar Rute Pemberian
Benar Pendokumentasian
Benar Waktu Pemberian
Paraf Petugas Benar Pendokumentasian
Paraf Pasien

Paraf Petugas
KET : Paraf Pasien

Paraf Pasien
KET :

KET :
TELAAH RESEP
Ya Tidak
Tepat obat TELAAH RESEP
 TELAAH RESEP
Ya Tidak
Tepat obat
Tepat Dosis
Tepat Frekuensi
Tepat Rute
Alergi Obat
Interkasi Obat
Duplikasi Obat
Kontra Indikasi

Ya Tidak
PIO KEPADA PASIEN
Nama obat
Cara Minum Obat
Efek Samping Obat
Penyimpanan obat di rumah

VERIFIKASI
Ya Tidak
Benar Pasien
Benar Indikasi
Benar Nama Obat
Benar Dosis
Benar Rute Pemberian
Benar Waktu Pemberian
Benar Pendokumentasian

Paraf Petugas

Paraf Pasien

KET :