No. Daftar : Jam Datang : No. Daftar : Jam Datang : No. Daftar : Jam Datang :
Tanggal Daftar : Tanggal Daftar : Tanggal Daftar :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Poli : Poli : Poli :
Status : UMUM / BPJS Status : UMUM / BPJS Status : UMUM / BPJS
R/ R/ R/