Anda di halaman 1dari 1

KLINIK SITI AZARIA KLINIK SITI AZARIA KLINIK SITI AZARIA

SIP : 503/2636/7/1OK.PRJ/III/DPMPTSP/2018 SIP : 503/2636/7/1OK.PRJ/III/DPMPTSP/2018 SIP : 503/2636/7/1OK.PRJ/III/DPMPTSP/2018


Jl. Citra Kebun Mas Rt 06/ Rw 03 Ds. KondangJaya Jl. Citra Kebun Mas Rt 06/ Rw 03 Ds. KondangJaya Jl. Citra Kebun Mas Rt 06/ Rw 03 Ds. KondangJaya
Kec. Karawang Timur Kab. Karawang Kec. Karawang Timur Kab. Karawang Kec. Karawang Timur Kab. Karawang
Telp/Fax : (0267) 840 2571 – 0812 9151 5047 Telp/Fax : (0267) 840 2571 – 0812 9151 5047 Telp/Fax : (0267) 840 2571 – 0812 9151 5047

No. Daftar : Jam Datang : No. Daftar : Jam Datang : No. Daftar : Jam Datang :
Tanggal Daftar : Tanggal Daftar : Tanggal Daftar :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Poli : Poli : Poli :
Status : UMUM / BPJS Status : UMUM / BPJS Status : UMUM / BPJS

R/ R/ R/

Diagnosa : Diagnosa : Diagnosa :

dr............................. dr............................. dr.............................

Anda mungkin juga menyukai