SURAT PERNYATAAN PELAYANAN (SPP)

DI FKTP

No. Rekam Medis : Tanggal Lahir :

No. Kartu Peserta : Umur :
NIK : Tgl. Pelayanan :
Nama : Jenis Pelayanan :
Jenis Kelamin : Golongan Darah :
Nomor HP : Alamat :

Pelayanan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, Pasien telah mendapatkan pelayanan tanda dikenakan
iur Biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan Informasi
Medis yang tertera si Status kesehatan Pasien sebagai salah satu syarat pengajuan Klaim Pelayanan
program JKN.

Pasien / Keluarga

( .................................................................................................... )

No. Telp : ............................................................................................................

Catatan :
 FORMULIR KLAIM PELAYANAN PRIMER (FKPP)

Identitas Pasien
No. Rekam Medis : Tanggal Lahir :
No. Kartu Peserta : Umur :
NIK : Tgl. Pelayanan :
Nama : Jenis Pelayanan :
Jenis Kelamin : Golongan Darah :
Nomor HP : Alamat :

Keluhan pasien saat datang ke FKTP :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Pemeriksaan Genetalis Tubuh :
Kesadaran : Mata :
Tekanan Darah : Hidung :
Resp. Rate : Telinga :
Heart Rate : Orofaring :
Suhu : Leher :
Tinggi Badan : Paru :
Berat Badan : Jantung :
Lingkar Perut : Abdomen :
IMT : Extrimitas :

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

Riwayat Alergi :

Diagnosa Primer : Therapy

Medikamentosa :

Diagnosa Sekunder :

Non Medikamentosa :

Tindakan Prosedure :
BMHP :

Prognosa :

Jenis Tagihan Non Kapitasi :

Tenaga Kesehatan :

Biaya yang diajukan :

Keterangan ini saya buat sesuai data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan.

Petugas Entry Penanggungjawab Klaim

( ...................................................................... ) ( ...................................................................... )