Formulir Klaim Pelayanan Primer

18020202 - PATOPAKANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 180202020823P001091

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/04/1994

Nomor Kartu Peserta : 0000927336352 Umur : 29 tahun 4 bulan 27 hari
NIK : 7306160404940001 Tanggal Pelayanan : 31/08/2023
Nama : SAENAL Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : LAIKANG
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sesak,batuk,demam,nyeri dada

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 110.00 cm IMT : 24.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J06 - Acute upper respiratory infections of multiple and unspecified sites Medikamentosa:
Pct,ambroxol,cefad,salbu
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 31/08/2023 21:15 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 02/09/2023 21:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. ANDY YULIANTO

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. ANDY YULIANTO

30/09/2023 20:15:11