Formulir Klaim Pelayanan Primer

24040302 - ATAPUPU
Identitas Pasien No Kunjungan: 240403021022P000121

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/10/1991

Nomor Kartu Peserta : 0000857620539 Umur : 31 tahun 0 bulan 13 hari
NIK : 5304044710910002 Tanggal Pelayanan : 20/10/2022
Nama : JUANA MUNIS Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : LAKA LITIRAI
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Sakit pada perut bagian bawah menjalar ke pinggang disertai dengan keluarnya lendir & darah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 35.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 139 mmHg Diastole : 95 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 66.00 cm IMT : 29.14 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 20/10/2022 )-Tgl Pulang( 23/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : MARIA GRATIANA S. WARA, A.Md.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARIA GRATIANA S. WARA, A.Md.Keb

23/10/2022 07:08:20