Formulir Klaim Pelayanan Primer

00010801 - LANGSA BARO

Identitas Pasien No Kunjungan: 000108010723P004129

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 24/08/1986

Nomor Kartu Peserta : 0001111779584 Umur : 36 tahun 11 bulan 1 hari
NIK : 1174036408860007 Tanggal Pelayanan : 25/07/2023
Nama : NURAINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dudun emplasmen
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: cek hamil

Anamnesa: 90/70

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 153 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 97.00 cm IMT : 22.64 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O00.0 - Abdominal pregnancy Medikamentosa:
fe, kalk
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : Lidea Vivianda, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp60.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Lidea Vivianda, Amd.Keb

06/08/2023 12:57:02