Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0006640 - ENDANG RAHAYU NINGSIH, S.TR.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00066401123P000006

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/03/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001597800611 Umur : 32 tahun 8 bulan 6 hari
NIK : 1811054303910004 Tanggal Pelayanan : 09/11/2023
Nama : dewi kartika sari Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : margo makmur
Nomor HP : 082376012448

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Punggung nyeri

Anamnesa: G2P1A0
Hamil 28 minggu janin
tunggal hidup intrauterin

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 107 mmHg Diastole : 67 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm - -
Berat Badan : 59.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 24.88 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34 - Supervision of normal pregnancy Medikamentosa:
Fe 1x1
Diagnosa Sekunder: calk 1x1
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 4 (Empat) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 28 minggu

Tenaga Kesehatan : ENDANG RAHAYU NINGSIH, S.Tr.Keb

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ENDANG RAHAYU NINGSIH, S.Tr.Keb

12/12/2023 11:12:59