Formulir Klaim Pelayanan Primer

0062B089 - KLINIK DR HABIBI

Identitas Pasien No Kunjungan: 0062B0890923P000331

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/01/2004

Nomor Kartu Peserta : 0003340212388 Umur : 19 tahun 7 bulan 27 hari
NIK : 1401084501040002 Tanggal Pelayanan : 01/09/2023
Nama : MARDIANTI RETNO Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : dusun IV suka maju
Nomor HP : 082287829631

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Periksa Kehamilan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Hidung: Jantung:
Sistole : 107 mmHg Diastole : 59 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm - -
Berat Badan : 58.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 23.23 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
--

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG, Usia Kehamilan: 38 minggu

Tenaga Kesehatan : MUHAMMAD HABIBI

Biaya yang diajukan : Rp160.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MUHAMMAD HABIBI

11/10/2023 20:58:03