Formulir Klaim Pelayanan Primer

03190701 - TIMPEH
Identitas Pasien No Kunjungan: 031907010622P000268

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/11/1979

Nomor Kartu Peserta : 0001331131803 Umur : 42 tahun 7 bulan 19 hari
NIK : 1310044911790002 Tanggal Pelayanan : 28/06/2022
Nama : SUWARTI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JORONG TRIMULYA II
Nomor HP : 085364570335

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasang kb implan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.90 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 87.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 78.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 31.64 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
amoxcilin, asam mefenamat
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : OLIVIA PRATIWI

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ OLIVIA PRATIWI

30/06/2022 06:30:42