Formulir Klaim Pelayanan Primer

13070302 - KAIBON
Identitas Pasien No Kunjungan: 130703020823Y000477

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 25/01/1991

Nomor Kartu Peserta : 0002971251876 Umur : 32 tahun 6 bulan 14 hari
NIK : 3522136501910004 Tanggal Pelayanan : 08/08/2023
Nama : YULIATIN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KERTOSARI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Suntik kb

Anamnesa: JADWAL
KEMBALI SUNTIK KB

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 123.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 98.00 cm IMT : 50.54 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30.8 - Other contraceptive management Medikamentosa:
DEPO PROGESTIN
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
SPUIT 3 CC

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : DANIK NUR"AFNI YULI ASTANTI, Amd.Keb.

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ DANIK NUR"AFNI YULI ASTANTI, Amd.Keb.

16/08/2023 19:05:34