Formulir Klaim Pelayanan Primer

22010102 - TEJAKULA II
Identitas Pasien No Kunjungan: 220101020723P000401

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 20/05/1976

Nomor Kartu Peserta : 0000828223064 Umur : 47 tahun 1 bulan 18 hari
NIK : 5108096005760004 Tanggal Pelayanan : 07/07/2023
Nama : NI KETUT SRIADI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BJR. DINAS ANYAR`
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 82.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 72.00 cm IMT : 21.50 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB: Pelayanan KB : Suntik

Tenaga Kesehatan : NYOMAN CITARSINI

Biaya yang diajukan : Rp20.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NYOMAN CITARSINI

15/07/2023 07:09:31