Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • CreatePDF - 2022-07-20T194721.760

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    4 tayangan1 halaman
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Maya Saroh yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan di Klinik Reva Medika. Pasien melakukan pemeriksaan fisik umum dan penunjang seperti laboratorium dan EKG. Diagnosa utamanya adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan terapi yang diberikan adalah konsultasi dengan dokter. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp25.000.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Maya Saroh yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan di Klinik Reva Medika. Pasien melakukan pemeriksaan fisik umum dan penunjang seperti laboratorium dan EKG. Diagnosa utamanya adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan terapi yang diberikan adalah konsultasi dengan dokter. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp25.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    CreatePDF - 2022-07-20T194721.760

    Diunggah oleh

    Renzy Sidiawanti
    Formulir ini berisi ringkasan rekam medis pasien bernama Maya Saroh yang melakukan kunjungan rutin pasca persalinan di Klinik Reva Medika. Pasien melakukan pemeriksaan fisik umum dan penunjang seperti laboratorium dan EKG. Diagnosa utamanya adalah kunjungan rutin pasca persalinan dan terapi yang diberikan adalah konsultasi dengan dokter. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp25.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    0220B038 - KLINIK REVA MEDIKA


    Identitas Pasien No Kunjungan: 0220B0380722P000081

    Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/05/1986


    Nomor Kartu Peserta : 0002991345647 Umur : 36 tahun 2 bulan 3 hari
    NIK : 3602255205860001 Tanggal Pelayanan : 15/07/2022
    Nama : MAYA SAROH Jenis Pelayanan : RJTP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. RANCA BEBEK
    Nomor HP : -

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

    Anamnesa: P3A0

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    - -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
    Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
    Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 89.00 /bpm Telinga: Abdomen:
    Tinggi Badan : 152 cm - -
    Berat Badan : 55.00 kg
    Orofaring: Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 95.00 cm IMT : 23.81 - -
    Leher: Ekstremitas bawah:
    - -

    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    Z39.2 - Routine postpartum follow-up Medikamentosa:
    -
    Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
    - -
    BMHP:
    -

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : -

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Pelayanan PNC: PNC I, Tgl Persalinan : 14/07/2022

    Tenaga Kesehatan : EVA LESTARI

    Biaya yang diajukan : Rp25.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ EVA LESTARI

    20/07/2022 19:47:00

    Anda mungkin juga menyukai