Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0011254 - ITA MAYA PUSPITASARI

Identitas Pasien No Kunjungan: B00112541220P000038

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/08/1997

Nomor Kartu Peserta : 0003052808346 Umur : 23 tahun 3 bulan 22 hari
NIK : 3278055408970003 Tanggal Pelayanan : 05/12/2020
Nama : IKO RAHMAWATI AGUSTIN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP CIGEMBOR
Nomor HP : 082130169632

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: KONTROL SETELAH MELAHIRKAN (IBU NIFAS)

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 62.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 86.00 cm IMT : 25.48 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O90.9 - Complication of the puerperium, unspecified Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan PNC: PNC II, Tgl Persalinan : 01/12/2020

Tenaga Kesehatan : ITA MAYA PUSPITASARI

Biaya yang diajukan : Rp25.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ ITA MAYA PUSPITASARI

09/01/2021 16:06:30