Formulir Klaim Pelayanan Primer

0122U043 - KARANGNUNGGAL MEDICAL CLINIC

Identitas Pasien No Kunjungan: 0122U0431023P000065

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/10/1997

Nomor Kartu Peserta : 0003070709201 Umur : 26 tahun 0 bulan 1 hari
NIK : 3206064110970001 Tanggal Pelayanan : 02/10/2023
Nama : MIA ROSMIATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP.MEKARASIH
Nomor HP : 085219934310

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.20 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 70.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 118.00 cm IMT : 25.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z34.9 - Supervision of normal pregnancy, unspecified Medikamentosa:
CALK,TABLET FE
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 5 (Lima) dengan USG, Usia Kehamilan: 30 minggu

Tenaga Kesehatan : dr. H. Syarhan, Sp.KKLP, MM

Biaya yang diajukan : Rp160.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. H. Syarhan, Sp.KKLP, MM

14/11/2023 10:54:30