Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Ade Firman
    2 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (29)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Ade Firman

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    TASIKMALAYA
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2310000035909

    Provider : Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb

    Bulan Pelayanan : October 2023


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 12

    Total Tagihan : Rp. 9.600.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    B00161671023P000001 AYU (0000430960386) 22/10/2023 24/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000002 MITA LESTARI (0003500055044) 20/10/2023 20/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000003 MAYA NURMALASARI (0002473701142) 10/10/2023 12/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000004 Winda (0003535205938) 02/10/2023 03/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000005 SANTI LISTIANI (0000424230232) 01/10/2023 02/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000006 SRI WAHYUNI (0000431376761) 24/10/2023 26/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000007 RENI (0003541486307) 25/10/2023 27/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000008 ENA (0000430547117) 03/10/2023 04/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000009 SITI HOERIAH (0003528979481) 15/10/2023 17/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000010 NIA ERNAWATI (0000430450514) 19/10/2023 20/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000011 ANIS PUSPITASARI (0001991206078) 09/10/2023 11/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    B00161671023P000012 RIKA MARANTIKA (0002641632456) 17/10/2023 18/10/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Hj. Neli Laeliah Nadoriah, S.Tr.Keb Rp. 800.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 29/11/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai