BPJS Kesehatan Cab.

SAMPIT
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2307000025335

Provider : SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes

Bulan Pelayanan : July 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 7

Total Tagihan : Rp. 5.600.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

B00099870723P000001 HALIPAH (0001800195502) 06/07/2023 07/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000002 SUSANI (0002724498718) 06/07/2023 07/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000003 NOR HIDAYAH (0001154529764) 12/07/2023 13/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000004 RITA (0001824478075) 15/07/2023 16/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000007 DIPA SAPUTRI (0003256037886) 15/07/2023 16/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000022 DEWI SAFITRI (0003224222537) 23/07/2023 24/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

B00099870723P000027 RENI (0000883009787) 30/07/2023 31/07/2023 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SITI ZAKIAH, S.Tr.Keb.,Bd.,M.Kes Rp. 800.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 06/08/2023

Verifikator Pengaju Klaim