BPJS Kesehatan Cab.

LUWUK
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2307000012674

Provider : TOILI I

Bulan Pelayanan : July 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 8 Total Data : 8 Layak : 8 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 6.600.000 Total Tagihan : Rp. 6.600.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

200404010723P000518 JULIANI DAUD (0000136277752) 02/07/2023 02/07/2023 Rp. 1.000.000 Layak

200404010723P000521 INDAH (0000913234623) 08/07/2023 08/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000527 SERLI (0002121704594) 13/07/2023 14/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000530 HARIYANTI (0002667547596) 16/07/2023 16/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000533 ANISA.L (0002630852919) 18/07/2023 18/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000534 WIRDA NINGSIH (0001566760059) 19/07/2023 20/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000696 LILIS HANDAYANI (0002596815167) 30/07/2023 31/07/2023 Rp. 800.000 Layak

200404010723P000697 MISNA (0000912373277) 30/07/2023 31/07/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 21/08/2023 Pada Tanggal 22/08/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Mohamad Idham Pkm Toili 1