BPJS Kesehatan Cab.

KOTA BUMI
HASIL VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000037143

Provider : Klinik Ramik Ragom Medika

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : RITP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 3 Total Data : 3 Layak : 3 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 2.200.000 Total Tagihan : Rp. 2.200.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

0104B0110123P000242 IRMA KHOLIANI (0000319643302) 11/01/2023 11/01/2023 Rp. 700.000 Layak

0104B0110123P000510 EVI SRI ASTUTI (0000352781886) 21/01/2023 21/01/2023 Rp. 700.000 Layak

0104B0110123P000526 RONA (0000352948318) 24/01/2023 24/01/2023 Rp. 800.000 Layak

Hasil Verifikasi Telah disetujui oleh FKTP

Tanggal Selesai Verifikasi 21/02/2023 Pada Tanggal 21/02/2023

Verifikator BPJS Kesehatan, Pimpinan / Penanggung Jawab FKTP,

Wahyu Aristian Joni Efendi