Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Juni

    Diunggah oleh

    fajar lasamadi
    5 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    juni

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    Juni

    Diunggah oleh

    fajar lasamadi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    BPJS Kesehatan Cab.

    LUWUK
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2106000034869

    Provider : BALANTAK SELATAN

    Bulan Pelayanan : June 2021


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 2

    Total Tagihan : Rp. 1.400.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    030009050621P000183 APRINCE BINTANG (0001571911424) 01/06/2021 02/06/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) WENI PARABANG,Amd,Keb Rp. 700.000

    030009050621P000184 RIDA MANDARIA (0002667583528) 09/06/2021 10/06/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) WENI PARABANG,Amd,Keb Rp. 700.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/03/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai