BPJS Kesehatan Cab.

KEBUMEN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2107000013328

Provider : Kuwarasan

Bulan Pelayanan : July 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 8

Total Tagihan : Rp. 5.600.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

112046210721P000855 SITI KONINGAH (0001018678871) 04/07/2021 05/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI PURWANTI Rp. 700.000

112046210721P000856 SUSMIATI (0003077249409) 06/07/2021 06/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI MULYANI Rp. 700.000

112046210721P000858 ASWATI (0000542512528) 16/07/2021 17/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SRI MULYANI Rp. 700.000

112046210721P000859 FITRIYANI (0000540745042) 17/07/2021 17/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUPARTINI Rp. 700.000

112046210721P000860 LINDANIATI (0001018710178) 24/07/2021 25/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TRI WINARSIH Rp. 700.000

112046210721P000861 DIAN WARIH ASTUTI (0001018677881) 25/07/2021 26/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TRI WINARSIH Rp. 700.000

112046210721P000862 NIKMATUN KHASANAH (0000538659033) 26/07/2021 26/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ESA RINI RETNOASTUTI Rp. 700.000

112046210721P000875 AYUK INDAH SUNDARI (0001018281791) 08/07/2021 09/07/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MURTI ROKHYANI Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/08/2021

Verifikator Pengaju Klaim