BPJS Kesehatan Cab.

SUKABUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK
: P2204000010166
Provider
: KLINIK AMI MEDIKA
Bulan Pelayanan
: April 2022
Pelayanan
: RJTP
Total Data
: 23
Total Tagihan
: Rp. 965.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0118B0340422P000002 ASTRI AGUSTIANI 01/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000027 LIA MULYANI 01/04/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000072 WULAN PURNAMASARI 02/04/2022 Pelayanan KB : Suntik INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000096 ERNA KARLINA 03/04/2022 Pelayanan ANC 2 (Dua) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000173 YUNI YULIA RAHAYU 04/04/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 100.000

0118B0340422P000294 SULASTRI 07/04/2022 Pelayanan KB : Suntik HAMIDAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000315 NONENG NURYANTI 07/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000315 NONENG NURYANTI 07/04/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000335 ENENG RIZKI AMALIA 09/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) INTAN KARTIKA PRATIWI, Rp. 50.000
AM.KEB
0118B0340422P000371 NUNA NURHAYATI 10/04/2022 Pelayanan KB : Suntik SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000374 YULIA NUR RAHAYU 10/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000375 ISWANTI RATIH PRATIWI 10/04/2022 Pelayanan KB : Suntik SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000412 WINARSIH 11/04/2022 Pelayanan KB : Suntik INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000475 IDA FARIDA 12/04/2022 Pelayanan KB : Suntik INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000647 ELA RAHAYU 16/04/2022 Pelayanan KB : Suntik INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000667 DEA RAHMAWATI 16/04/2022 Pelayanan ANC 1 (Satu) INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

0118B0340422P000706 SITI NURJANAH 17/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000750 GITA OKTOVIANI 19/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000908 AI NURHAYATI 22/04/2022 Pelayanan KB : Suntik SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P000910 PERA NOVIANTI 22/04/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000910 PERA NOVIANTI 22/04/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 50.000

0118B0340422P000973 SITI RAHMAWATI 24/04/2022 Pelayanan KB : Suntik SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P001035 SISKA MUSLIMAH 26/04/2022 Pelayanan KB : Suntik INA NUR HASANAH, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P001061 ANIS PURYANTI 26/04/2022 Pelayanan KB : Suntik SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 15.000

0118B0340422P001132 MIARSA AULIA RAMDHAN 28/04/2022 Pelayanan KB : Pemasangan IUD / Implant SUGIYATMI, AM.KEB Rp. 100.000

Tanggal terima FPK,

Tanggal, 10/05/2022
Verifikator Pengaju Klaim