BPJS Kesehatan Cab.

TASIKMALAYA
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2110000003377

Provider : PASUNDAN

Bulan Pelayanan : October 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 10

Total Tagihan : Rp. 7.000.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

102401031021P000474 ERLIN SILVIA SUPRIATNA (0000425924032) 13/10/2021 13/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Risye Syarifa F, SST Rp. 700.000

102401031021P000527 SELLA (0001777735451) 12/10/2021 12/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Naryati, AmKeb SST Rp. 700.000

102401031021P000552 LISA FITRI YENI (0002856413305) 11/10/2021 12/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Mulyani Fitrianingsih, SST Rp. 700.000

102401031021P000555 RESTI AMELIA (0002706964907) 13/10/2021 13/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Risye Syarifa F, SST Rp. 700.000

102401031021P001136 YANTI NURJANAH (0002004253582) 02/10/2021 02/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Naryati, AmKeb SST Rp. 700.000

102401031021P001137 FIA LATIFA (0002004254302) 06/10/2021 06/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Mulyani Fitrianingsih, SST Rp. 700.000

102401031021P001138 ANEU RIANA (0000425131569) 08/10/2021 08/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Risye Syarifa F, SST Rp. 700.000

102401031021P001139 RISTA AMELIA (0000069900579) 21/10/2021 22/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Gita Luciani B, Amd.Keb Rp. 700.000

RETNO DWIYANTI RUHIYAT

102401031021P001141 22/10/2021 22/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Risye Syarifa F, SST Rp. 700.000
(0001740696759)

102401031021P001142 ENUR NURYANTINI (0002004233949) 28/10/2021 29/10/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Naryati, AmKeb SST Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/01/2022

Verifikator Pengaju Klaim