Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PDF Ri 23

    Diunggah oleh

    HANDYKA
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    pdf ri 23

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    PDF Ri 23

    Diunggah oleh

    HANDYKA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    DENPASAR
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2309000026623

    Provider : PUSKESMAS BATURITI I


    Bulan Pelayanan : September 2023

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 19

    Total Tagihan : Rp. 2.185.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    220207010923P000038 I MADE DAMA 01/09/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 350.000

    220207010923P000306 DEWA AYU RAUHINI 05/09/2023 Pelayanan PNC 1 (Satu) dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA Rp. 40.000

    DEDE ERINNA SAMITHA


    220207010923P000337 06/09/2023 Pelayanan ANC 1 (Satu) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000
    PRASATYA
    I GUSTI AYU PUTU INTAN
    220207010923P000343 06/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000
    WULANTARI

    220207010923P000353 NI MADE YANTI ADIARI 06/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    220207010923P000356 NI PUTU DIYAH WIDIANTARI 06/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    220207010923P000357 NI NYOMAN ANGGREANI 06/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    220207010923P000477 NI KETUT LONDRI 07/09/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. I GUSTI KETUT SUDANA Rp. 350.000

    220207010923P000488 NI LUH PARMI 08/09/2023 Pelayanan KB : Pencabutan IUD (AKDR) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 105.000

    220207010923P000928 NI NYOMAN MANIS 15/09/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. I Made Doni Hartawan Rp. 150.000

    220207010923P000930 I KETUT RENGKA 15/09/2023 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. I Made Doni Hartawan Rp. 150.000

    220207010923P001344 NI LUH KOMANG SINTYA DEWI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    dr. NI MADE
    220207010923P001345 NI PUTU JULI ARTINI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) Rp. 80.000
    KENCANAWATI,Sp.KKLP
    dr. NI MADE
    220207010923P001360 NI LUH MADE INDAH LESTARI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) Rp. 80.000
    KENCANAWATI,Sp.KKLP

    220207010923P001364 DIAN SAFITRI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000
    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    220207010923P001369 LUH ITA ASTITI SURIANTINI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    220207010923P001373 NI PUTU RANTIRA 22/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    dr. NI MADE
    220207010923P001375 NI LUH PUTU RISNA PRILAWANGI 22/09/2023 Pelayanan ANC 4 (Empat) Rp. 80.000
    KENCANAWATI,Sp.KKLP

    220207010923P001662 NI KADEK MUDIANI 26/09/2023 Pelayanan ANC 2 (Dua) dr. I Gusti Ayu Nila Kusumawati Rp. 80.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 09/10/2023


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai