Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    Aistasia Sipa
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF (3)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    Aistasia Sipa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    MAKALE
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2208000041337

    Provider : GETENGAN

    Bulan Pelayanan : August 2022


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 15

    Total Tagihan : Rp. 3.600.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    182102010822P002288 ANGELA CATHY SORREN (0001283670009) 30/08/2022 31/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 120.000

    182102010822P002290 MUTIARA DEWANTI (0001379733366) 10/08/2022 12/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002291 NIU' SANIA (0002632990353) 13/08/2022 15/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002292 MENTARI DWIFANY (0000941408796) 22/08/2022 24/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002293 MARIATI PRISKILIA (0000944618477) 22/08/2022 24/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002294 JESIKA TANDI BATARA (0001563235694) 15/08/2022 17/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002295 SUNARTI REDI (0001563217727) 18/08/2022 22/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 480.000

    182102010822P002296 ANDRI (0001561051495) 11/08/2022 13/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002298 ESTER ATI' (0001072455614) 28/08/2022 30/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002299 YOHANA PASA (0000940846397) 23/08/2022 25/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 240.000

    182102010822P002300 FRANSISKA ORPA (0002977162211) 24/08/2022 27/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 360.000

    FRANSISKUS NATANIEL LILI PADANG


    182102010822P002301 15/08/2022 16/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 120.000
    (0002826752073)

    182102010822P002302 JESRANTI KALUA' (0002115469236) 15/08/2022 16/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 120.000

    182102010822P002303 RISTYANI NATALIA (0001563146234) 15/08/2022 16/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 120.000

    DAMARIS SESA PALENGKA


    182102010822P002304 13/08/2022 16/08/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. YUNITA BATARA PAARRANG Rp. 360.000
    (0002826758261)

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 03/12/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai