BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2207000022529

Provider : Klinik HASANAH

Bulan Pelayanan : July 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 76

Total Tagihan : Rp. 43.180.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040622P000206 MIHRAM (0000836171807) 27/06/2022 01/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040622P000207 REMAH (0000836699938) 30/06/2022 01/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 180.000

0236B0040622P000208 JUMIDAH (0002817552442) 29/06/2022 01/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

0236B0040622P000209 nurhayati (0003130372978) 29/06/2022 03/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040622P000210 SAEMAH (0002847671289) 30/06/2022 03/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040622P000211 INAQ HAMDI (0002847279958) 29/06/2022 02/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040622P000212 MAMIQ SALMAH (0000836391767) 29/06/2022 02/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040622P000213 AMAQ SOHAR (0000836712797) 30/06/2022 02/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040622P000214 NURMILA (0002662179996) 30/06/2022 03/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040622P000215 SRI WULAN (0000836323323) 29/06/2022 02/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000042 NURHAYANI (0000203028491) 02/07/2022 05/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000043 MU'MINAH (0000835588045) 03/07/2022 04/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 180.000

0236B0040722P000044 VANIA RISTA MAULA (0000836878601) 01/07/2022 06/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 900.000

0236B0040722P000063 H. MUHAMAD NUR (0000837052143) 10/07/2022 12/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000065 HAJI RAIS (0000835871602) 06/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000066 NENI SUPIANTI (0000836113645) 07/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

BENY ADITYA ARDADANATA

0236B0040722P000067 07/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000
(0002408249428)

0236B0040722P000068 NIAH (0000836175352) 07/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040722P000069 DIAN ANGGRAINI (0001583974271) 04/07/2022 07/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000070 SAIYAH (0000836957272) 05/07/2022 07/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

0236B0040722P000071 LISMA LESI HARNI (0002942874505) 05/07/2022 08/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000072 LOVI NELYA ANJANI (0000836128934) 06/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000073 RENA KAPUR (0001996310586) 07/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000105 MASNI (0002847675159) 18/07/2022 21/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000106 AISYAH AUDIA INARA (0002866495847) 09/07/2022 13/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000107 BAIQ MAEMUNAH (0000837355768) 10/07/2022 13/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000108 AMINI (0002817590152) 11/07/2022 14/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000109 BAIQ AISAH (0000836565761) 06/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000110 SANAH (0001607198859) 06/07/2022 09/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000111 MASNI HERLINA (0001056703105) 06/07/2022 10/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000112 RINA AGUSTINI (0002942872852) 11/07/2022 14/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr.MELINDA EKA SUSILARINI Rp. 540.000

0236B0040722P000113 LALU ALIMUDIN (0000835870746) 13/07/2022 17/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000118 FATIMAH (0000836184082) 14/07/2022 17/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000119 SERINATIH (0000836816602) 13/07/2022 17/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000120 NURSANI (0000836652071) 13/07/2022 17/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000121 BAIQ SAHYAM (0000836727502) 13/07/2022 17/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000122 SAHNI (0002605971003) 14/07/2022 18/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000123 SAIYAH (0000836957272) 12/07/2022 16/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000124 SITI AISAH (0001056696298) 14/07/2022 18/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000126 TITIN DESTI (0000836559652) 11/07/2022 13/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000127 RIZWANDI (0000836030428) 12/07/2022 15/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000128 MAMIQ SALMAH (0000836391767) 11/07/2022 14/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000129 UGAH (0002591652104) 14/07/2022 18/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000130 BASARIAH (0000836857495) 15/07/2022 19/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000133 SAHRI (0001056701294) 17/07/2022 19/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

ZURRIYATUN DA'MI UTAMI

0236B0040722P000137 17/07/2022 20/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000
(0002817556121)
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040722P000138 JIHAN APRILLA (0000835508823) 17/07/2022 20/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000139 SEMIN (0002455616193) 18/07/2022 20/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

0236B0040722P000140 RAFI ERSA PRATAMA (0000836022655) 17/07/2022 21/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000141 MASI'AH (0000837020575) 22/07/2022 26/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000143 HAJJAH AISYAH M (0002074625829) 27/07/2022 28/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 180.000

0236B0040722P000145 M. IBNU KHOLDUN (0000836349129) 18/07/2022 21/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000146 SERINAH (0000835379032) 19/07/2022 21/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 360.000

MUHAMMAD KHAIRUL ROZI

0236B0040722P000147 11/07/2022 15/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0000837093723)

0236B0040722P000148 MAHYUNI WATI (0000836871489) 20/07/2022 24/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 720.000

0236B0040722P000149 REZA SEPTIANA (0000836587236) 21/07/2022 24/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000150 FAUZIAH SAKINAH (0000835946267) 22/07/2022 26/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000151 HASAN BASRI (0000145156296) 24/07/2022 27/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000153 BAIQ HAERIAH (0001056669963) 19/07/2022 24/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 900.000

0236B0040722P000154 PATMI (0000836257476) 27/07/2022 31/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000155 Juni Allen (0002106934402) 28/07/2022 31/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000157 AYUNIATI (0002816607183) 27/07/2022 29/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000158 NURUL HAFIZA (0000836504379) 27/07/2022 30/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

ZAPIKA JULIANTI SAPUTRI

0236B0040722P000159 27/07/2022 30/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000
(0000835724226)

0236B0040722P000160 NURJANNAH (0001056676094) 11/07/2022 13/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000162 FAUZIAH SAKINAH (0000835946267) 27/07/2022 29/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000163 ASTUTIK NURJAYANTI (0002486444095) 25/07/2022 29/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

MIZA AURA KARUNIA ARIMY

0236B0040722P000164 24/07/2022 28/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000
(0002663691467)

0236B0040722P000165 ULFIANA JAUHARANI (0002279818348) 25/07/2022 28/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000166 MUHAMMAD YUSUF (0000837288887) 25/07/2022 28/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000167 SURIATI (0000836819436) 23/07/2022 27/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 720.000

0236B0040722P000168 LALU YUSFI, S.PD (0000145178616) 24/07/2022 27/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 540.000

0236B0040722P000170 KAHARUDDIN SH (0000159550391) 19/07/2022 22/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0236B0040722P000171 HAJI RIPA'I (0000836494288) 19/07/2022 22/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. EKA KURNIAWATI Rp. 540.000

0236B0040722P000172 muhammad anaqi asman (0003071796298) 25/07/2022 27/07/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa WIDIA ANDRILIA Rp. 360.000

0236B0040722P000173 SOFI MARGARETA (0002604739296) 19/07/2022 19/07/2022 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) WIDIA ANDRILIA Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 04/08/2022

Verifikator Pengaju Klaim