BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2209000028155

Provider : HARUAI

Bulan Pelayanan : September 2022

Pelayanan : RITP

Total Data : 48

Total Tagihan : Rp. 21.600.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103010822P000776 NOORDINAH (0000124969083) 30/08/2022 02/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

AULIA MAHARANI PUTRI KHAIFAH

171103010922P000795 04/09/2022 06/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000
(0003081859424)

171103010922P000796 DELA YANTI (0002635945648) 04/09/2022 06/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000797 SRI PURWATI (0002659495702) 04/09/2022 06/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

HILARIUS HEMILTON BHOKA

171103010922P000798 21/09/2022 23/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000
(0002049109931)

171103010922P000799 NATASYA SHOLEHAH (0002720087313) 21/09/2022 23/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000800 SAHRUNI (0002723521285) 20/09/2022 23/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000801 NOOR JANAH (0002720087605) 19/09/2022 22/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000802 NORTAIYAH (0001830318579) 22/09/2022 24/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000803 NIDA UL HUSNA (0003279514634) 21/09/2022 23/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000804 AL ASYI AKBAR KUSUMA (0002720086784) 23/09/2022 26/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000805 GERARDUS DE HOTMAN (0002657162204) 23/09/2022 26/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000806 AHMAD SAUDAN (0002824104508) 23/09/2022 25/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000807 AHMAD (0000998197391) 19/09/2022 22/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000808 ANNISA (0002720067221) 20/09/2022 22/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000809 JASIDI (0002720094682) 20/09/2022 21/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000

171103010922P000810 KHAILA ANATASYA (0002659743088) 08/09/2022 10/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103010922P000811 SARIYONO (0002737106256) 19/09/2022 20/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000

171103010922P000812 MARIATUL KIPTIAH (0002720064328) 19/09/2022 21/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000813 SAINI (0001083918587) 19/09/2022 21/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000814 ASRIAN (0002720103491) 10/09/2022 12/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

MUHAMMAD ESAK EL MUBARAK

171103010922P000815 10/09/2022 12/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000
(0002912431329)

171103010922P000816 RUSNAH (0002895361727) 10/09/2022 12/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000818 NARLINA (0002659385125) 10/09/2022 13/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000824 SYAHBANA (0002041287772) 11/09/2022 12/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000

171103010922P000825 ISNANI (0002086322319) 10/09/2022 12/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000826 RUMIAH (0000894165287) 05/09/2022 08/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000827 SUYAMTO (0002264467487) 07/09/2022 09/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 400.000

171103010922P000828 HAMNAH (0000125011901) 06/09/2022 09/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

MUHAMMAD ZAYDAN KARIM

171103010922P000829 04/09/2022 05/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 200.000
(0002911874275)

171103010922P000830 BENU UTOMO (0002720100778) 05/09/2022 08/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Endar Wibowo Rp. 600.000

171103010922P000831 ARBAWATI (0002447645782) 13/09/2022 17/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 800.000

171103010922P000832 LASMINI (0002755815579) 14/09/2022 16/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

171103010922P000833 SITI RAPI'AH (0001924102258) 13/09/2022 16/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

171103010922P000834 ERMIYATI (0002824102337) 15/09/2022 17/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

171103010922P000835 SUJONO (0001273160531) 14/09/2022 15/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 200.000

171103010922P000836 RACHIL (0002720119274) 13/09/2022 15/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

AKHMAD SYARIEF HIDAYATULLAH

171103010922P000837 12/09/2022 16/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 800.000
ABDURRAHMAN (0002279003477)

171103010922P000838 Mahyuni (0001924205319) 12/09/2022 14/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

171103010922P000839 MUHAMMAD RISKY (0001065720611) 12/09/2022 13/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 200.000

171103010922P000840 PADI HADI PRANOTO (0002465651643) 17/09/2022 19/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

171103010922P000841 MAMIE (0001191646855) 16/09/2022 19/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

BERNNADUS VIRJINO KOEN

171103010922P000842 17/09/2022 20/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000
(0002444315027)

171103010922P000843 MUHAMMAD IHSAN (0002933700851) 16/09/2022 18/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

171103010922P000844 AKHMAD SAIFUL (0002824098513) 16/09/2022 18/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

MARXVENUS SAVIO DAWA

171103010922P000845 01/09/2022 03/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000
(0003081511427)

171103010922P000846 NGATMIJAN (0000894743155) 03/09/2022 06/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 600.000

171103010922P000847 DHIFA NUR ASYIFA (0003041780488) 03/09/2022 05/09/2022 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 400.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/10/2022

Verifikator Pengaju Klaim