Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FPK Ambulance Desember 2021

    Diunggah oleh

    siti nuur jannah
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK AMBULANCE DESEMBER 2021

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    FPK Ambulance Desember 2021

    Diunggah oleh

    siti nuur jannah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    BARABAI
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2112000028274

    Provider : HARUAI
    Bulan Pelayanan : December 2021

    Pelayanan : RJTP

    Total Data : 14

    Total Tagihan : Rp. 3.903.200

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

    171103011221P000232 ROMANUS IRI 15/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000600 ASPIANA 01/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000601 AKHMAD RIZANI 02/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000602 MARIA MAGDALENA ATE 05/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000603 SUTI 05/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

    171103011221P000604 SRI UTAMI DEWI 13/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000606 ANDRE SUSANTO 14/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000607 ELIAS DAGANG 15/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000608 SAMIDI 06/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

    171103011221P000609 SAMINI 11/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Wahyu Aditia Husada Putera Rp. 278.800

    171103011221P000610 ARMINAH 30/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000611 ENGKOS KOSSASIH 30/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000612 HARLINA WATI 31/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    171103011221P000621 MISNAWATI SEPTI 31/12/2021 Evakuasi medis / Ambulans Darat 0.00 dr. Endar Wibowo Rp. 278.800

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/01/2022


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai