BPJS Kesehatan Cab.

MEULABOH
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2301000049886

Provider : SALANG

Bulan Pelayanan : January 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 40

Total Tagihan : Rp. 22.495.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

011616010123P000170 RUHMAN (0000212110806) 05/01/2023 08/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000514 SYAHRUL AMIN (0002070487923) 02/01/2023 05/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000515 SAID HASA (0000213242128) 03/01/2023 06/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000516 AL ASHAR (0000213044398) 03/01/2023 06/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000521 SERANUDIN (0000212681553) 04/01/2023 07/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000522 SAWIDIN (0000212314713) 06/01/2023 09/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000544 DIMAS APRIAN (0000212078665) 07/01/2023 10/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 525.000

011616010123P000545 AIZAH (0002916374725) 08/01/2023 11/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000546 NAWATI (0000212985573) 08/01/2023 10/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 350.000

011616010123P000552 NUR SAFALIA (0001118575236) 09/01/2023 12/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000553 FIKA HERLINI (0001265618981) 10/01/2023 13/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 525.000

011616010123P000554 AFRISAL (0000978136907) 10/01/2023 13/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 525.000

011616010123P000574 SARI BANI (0000211816113) 11/01/2023 14/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000575 JULA WATI (0000978135851) 11/01/2023 14/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000576 ANDES SAPUTRA (0000212270286) 12/01/2023 15/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000577 YENI HERLIEN (0000213078363) 12/01/2023 15/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000578 MARIAM (0000212521443) 13/01/2023 16/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 525.000

011616010123P000579 ROSI MARCELINA (0000193798811) 13/01/2023 16/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 525.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

011616010123P000580 EMIDA FITRI (0000214100728) 15/01/2023 18/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000581 RIDY KARDIAS (0001088702583) 16/01/2023 19/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000582 ENIKA WARNI (0000212681632) 17/01/2023 20/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000583 DESLI (0000211819083) 17/01/2023 20/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000584 AHLIDIN (0000213079048) 17/01/2023 20/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000585 NURBAYANI (0000212313565) 17/01/2023 20/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000586 JULA WATI (0000978135851) 18/01/2023 21/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000587 ROSTINA (0002048972455) 18/01/2023 20/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 350.000

011616010123P000588 AURISAL YAKIN (0000212047593) 19/01/2023 22/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000605 SURLIANI (0000213129077) 19/01/2023 22/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000606 REGINA ALFATIHA (0002353800835) 19/01/2023 22/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000607 FITRI ANI (0000212741278) 20/01/2023 23/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000608 LISA WATI (0000004509371) 21/01/2023 24/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000615 HARSA SALEH (0000211993029) 18/01/2023 21/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616010123P000651 OKI PURNAMA (0000203646868) 24/01/2023 27/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616010123P000904 ANISA (0000212314983) 25/01/2023 28/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616010123P000905 ASOATIKA (0000212313666) 25/01/2023 28/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616010123P000906 MERSI KURNIAWAN (0002082608897) 27/01/2023 30/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616010123P000907 ARISUDIN (0000214082572) 27/01/2023 30/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616010123P000908 MURDAYANI (0002081994399) 27/01/2023 30/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. FISKA RIVAYANTI HARYA Rp. 832.500

011616011222P000817 SAHIRUDIN (0002241405909) 29/12/2022 01/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

011616011222P000818 IRIANI (0000212679955) 31/12/2022 03/01/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DAYU PILA FITA IDLA Rp. 525.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 12/09/2023

Verifikator Pengaju Klaim