BPJS Kesehatan Cab.

BANYUWANGI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2304000004208

Provider : KLINIK DR DIDIK SULASMONO

Bulan Pelayanan : April 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 97

Total Tagihan : Rp. 119.700.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0190B1180323P001676 NURUL MUSLIMAH (0001467162898) 28/03/2023 02/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001741 HARNANIK (0001180395437) 29/03/2023 02/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180323P001742 safi'i (0000704352587) 29/03/2023 02/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180323P001743 HAMZAWI (0002448113703) 29/03/2023 03/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001744 LINDA MUJAYYINAH (0000699808307) 30/03/2023 03/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

0190B1180323P001745 SUYITNO (0002485524778) 29/03/2023 03/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001746 NUR NOVITA ULFA (0003005887645) 29/03/2023 03/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001747 IMAM NURCHOLIS (0002268447996) 29/03/2023 03/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001748 MERISCA DAVINA PUTRI (0002082108543) 27/03/2023 01/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180323P001749 YUSUF (0000699182392) 28/03/2023 01/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180323P001750 HARIYANI (0000700435517) 28/03/2023 01/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180323P001751 MISTI (0002843625532) 29/03/2023 02/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180323P001752 SUWARNI (0001706763431) 29/03/2023 01/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000183 HARNANIK (0001180395437) 05/04/2023 10/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000266 NUR NOVITA ULFA (0003005887645) 05/04/2023 10/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.500.000

0190B1180423P000283 MAHMUDAH (0000115390574) 01/04/2023 05/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000284 NAFIL KHAIRIL HANIF (0002805944635) 01/04/2023 04/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000295 SUKARDI (0000700488641) 01/04/2023 06/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

MUHAMMAD RUDI HARTONO

0190B1180423P000297 01/04/2023 06/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000
(0002613277697)

0190B1180423P000298 SULASTRI (0001859956301) 04/04/2023 07/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000299 MASLAH (0002806135773) 03/04/2023 08/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000303 BUATI (0000700215772) 03/04/2023 08/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000305 AZ ZAHRA PUTRI KINARA (0001319123114) 03/04/2023 08/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.500.000

0190B1180423P000306 ALAYYA SEPTI KIRANA (0001184565317) 03/04/2023 08/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.500.000

0190B1180423P000367 ADITYA FERDIANSYAH (0001386823274) 05/04/2023 09/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000368 AHMAD HASBI MUBAROK (0002216266986) 04/04/2023 09/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000369 SLAMET FISKADIAN (0000700474522) 04/04/2023 09/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000370 SAIFUL BAHTIYAR LOBIS (0001446494433) 05/04/2023 10/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

JASINDA ANDINI PUTRI

0190B1180423P000371 RINITA RUSTIKAWATI (0002067698722) 04/04/2023 08/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
SUCIPTO
MUHAMMAD REYHAN MELVIANO
0190B1180423P000420 05/04/2023 09/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000
(0003281363763)
JASINDA ANDINI PUTRI
0190B1180423P000421 nasiatun (0001971220184) 05/04/2023 09/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
SUCIPTO
JASINDA ANDINI PUTRI
0190B1180423P000422 NUR JANNAH (0000208331706) 05/04/2023 10/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.500.000
SUCIPTO

0190B1180423P000423 SUNIAH (0000700427575) 06/04/2023 11/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000470 SUSIYAH (0000699675298) 08/04/2023 12/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

JASINDA ANDINI PUTRI

0190B1180423P000471 SURIGO (0000700096252) 07/04/2023 12/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.500.000
SUCIPTO

0190B1180423P000739 WIDIYA SARI (0000701175846) 08/04/2023 12/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

JASINDA ANDINI PUTRI

0190B1180423P000740 HAIDAR SABIQ MAULANA (0001724232622) 09/04/2023 13/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
SUCIPTO
JASINDA ANDINI PUTRI
0190B1180423P000741 ZITA CARISA PUTRI (0002777473473) 09/04/2023 13/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
SUCIPTO
JASINDA ANDINI PUTRI
0190B1180423P000742 HERYANTI (0001040670167) 09/04/2023 13/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
SUCIPTO

0190B1180423P000743 SATUKA (0000700473879) 10/04/2023 14/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000744 SUNARKO (0000115001875) 11/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000745 FARIDA (0001040666725) 10/04/2023 15/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000775 FIRZA PRAMUDYA (0002319083548) 11/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

KUSUMA AYU HARI MURTI

0190B1180423P000776 12/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000
(0000204172942)

0190B1180423P000851 AFRIYANTO (0000699071275) 19/04/2023 22/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000855 ERFAN EFENDI (0003256345743) 16/04/2023 20/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000879 RAPI'I (0002806006869) 17/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

0190B1180423P000891 SULASTRI (0000699798835) 16/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000892 TUTIK KHAYATIN (0000115376286) 16/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000893 sumiyati (0001384363552) 17/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

0190B1180423P000894 DIYU RIZQI YANUAR (0002355642325) 12/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000895 FARIDA (0000699833676) 19/04/2023 23/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000896 FIRA AYU LESTARI (0000700279874) 22/04/2023 24/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 600.000

0190B1180423P000898 HENI ISTRIYANINGSIH (0001296229814) 18/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 900.000

0190B1180423P000899 AHMAD LUTFI ALFIAN (0000700651866) 19/04/2023 22/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000900 RENY PUJI RAHAYU (0002614645956) 17/04/2023 22/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000901 ALBYAN BAYU KUSUMA (0002758581797) 17/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

0190B1180423P000902 AHMAD FERI (0000701469538) 19/04/2023 22/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000903 SYLVIA ANGGRAENI (0000115267702) 12/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000906 VANY SEPTIYANA DEWI (0001655070333) 13/04/2023 18/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000908 EKA WIDIyANTI (0000699827793) 12/04/2023 16/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000909 MUSYARAFAH. HJ (0002197052976) 14/04/2023 18/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000910 JAMIL (0000699653531) 13/04/2023 18/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

LANGGENG DWI SAPUTRA JASINDA ANDINI PUTRI

0190B1180423P000911 14/04/2023 18/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 1.200.000
(0000700763962) SUCIPTO

0190B1180423P000912 MOH. JAZULI (0000115269366) 15/04/2023 18/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

MUHAMMAD IHSAN ASYARI

0190B1180423P000955 15/04/2023 20/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000
(0002805948483)

0190B1180423P000956 MISWATI (0001421446713) 15/04/2023 19/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000957 SAPIYAH (0002735287299) 15/04/2023 19/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000958 MASHUD (0002805940484) 17/04/2023 20/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 900.000

0190B1180423P000959 ZUYYINA ARROSYID (0002918698863) 15/04/2023 20/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0190B1180423P000960 SALWATI (0000700416009) 20/04/2023 23/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000961 ISTIKLAH (0003513560747) 19/04/2023 23/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P000962 DWI INDRAYANTI (0000701623631) 14/04/2023 19/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P000964 DWI RANI CAHYANI (0002209131549) 21/04/2023 25/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

NI PUTU KARTIKA PUTRI MAHASWARI

0190B1180423P000966 22/04/2023 23/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 300.000
(0002660298131)

0190B1180423P000967 MIRA AGUSTIN (0002043775585) 18/04/2023 21/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

0190B1180423P000978 ASMAH (0000701294499) 20/04/2023 25/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001012 AURELLIA AYU FITRIANI (0002683468607) 22/04/2023 27/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001013 ELSYAH FITRI (0000700450503) 23/04/2023 27/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P001020 TRIA NANDA DIMAS N. (0000167510068) 24/04/2023 27/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 900.000

0190B1180423P001021 SRIYANAH (0001040673238) 22/04/2023 27/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001022 suparman (0002034694809) 25/04/2023 26/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 300.000

0190B1180423P001023 LUTHFIYA AFKARINA (0001459508624) 25/04/2023 26/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 300.000

0190B1180423P001086 DEWI MAHNIASARI (0002339259322) 26/04/2023 28/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 600.000

0190B1180423P001087 INDAH WATININGSIH (0000702029755) 24/04/2023 28/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

MUHAMMAD RIFKI FADHILA

0190B1180423P001089 23/04/2023 28/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000
(0003293540111)

0190B1180423P001090 RAOLAH (0000700462181) 24/04/2023 28/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000

ACHMAD ALFIN DEWANTARA

0190B1180423P001091 24/04/2023 28/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.200.000
(0002738402098)

0190B1180423P001162 NUR KAMILAH (0000700092786) 26/04/2023 29/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 900.000

0190B1180423P001163 HALLEN LUCKY Anggraini (0002636123084) 24/04/2023 29/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. DADANG NOVIANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001164 SAHIR (0000699792311) 25/04/2023 29/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dul Rohman Rp. 1.200.000

0190B1180423P001236 BILQIS PERMATA UNGU (0003251029792) 25/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001237 DINA FITRIANI (0002875772608) 26/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.200.000

0190B1180423P001238 JUBER (0000699910806) 25/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000

0190B1180423P001239 DJUNAIDI (0002064377799) 27/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

0190B1180423P001240 FARIDAH (0001840512249) 27/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 900.000

0190B1180423P001241 ANDRI ALHADORI (0000700705517) 25/04/2023 30/04/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa FUAD HARIYANTO Rp. 1.500.000
Tanggal terima FPK, Tanggal, 24/05/2023
Verifikator Pengaju Klaim