RSI FATIMAH BANYUWANGI

Jl. Jember No. 25 Kabat Banyuwangi

Telp. (0333) 421451

SURAT REKOMENDASI DPJP / SURAT KONTROL

NO. RSIFBW/2305/000310

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama Perserta : DRS HARIYADI TN
Nomor RM : 165508
No. Kepesertaan : 0000115368669
Diagnosa Medis : 1. (B19) Unspecified viral hepatitis

Klinik : Klinik Spesialis Penyakit Dalam

Untuk selanjutnya, pasien tersebut kami simpulkan BELUM STABIL, dan masih perlu berobat kembali ke Rumah
Sakit, ke Klinik Spesialis Penyakit Dalam sesuai dengan jadwal yang ada, dengan nomor antrian null

Terapi : propanolol
Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :
1. Kondisi belum stabil

Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :

1. Evaluasi Klinis

Surat Keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas pada:
Tanggal : 06 Juni 2023
Nomor Antrian :

Banyuwangi, 03 May 2023

Dr. Heri Subiakto,Sp.PD