Nama : dr. Dewi Asmara Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Wariso Ariance bin Aman Yusrudin Umur : 34 Th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Kutukan RT 05/ RW 05 Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 157 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri) : Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi) : Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan) : Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda) Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah umrah. Kutukan, 6 April 2018 Dokter Pemeriksa
dr. Dewi Asmara
NIP. 19760809 200604 2 0009 Gol Darah O Kode Diagnosa z 0 0
SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Wasis bin Sabrang Umur : 68 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dukuh Kutukan RT 05/ RW 04 Desa Kutukan, Kec. Randublatung Kab. Blora Tinggi Badan : 155 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.
Kutukan, 27 Agustus 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018 Gol Darah A Kode Diagnosa z 0
SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Umroh Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Sawit binti Wiro Umur : 61 tahun Jenis Kelamin : Perempuam Alamat : Dk Kutukan RT 05/ RW 04 Ds. Kutukan Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 144 Cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai
Kutukan, 27 Agustus 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018 Gol Darah B Kode Diag z 0 0
SURATKETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon HajiYatno bin Jari Umur 40 Th Jenis Kelamin Laki-Laki : Alamat Dk.Peting RT : 001 / RW : 001 Ds.Kutukan, Kec. Randublatung Kab. Blora Tinggi Badan 171 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.
Kutukan 18 Agustus 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018 Gol Darah O Kode Diagnosa z 0 0
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Wasis bin Sabrang Umur : 68 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Dk.Kutukan RT : 005 RW : 004 ,Ds. Kutukan, Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 155 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.
Kutukan, 18 Agustus 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
SIP. 3316/58382/DU/03/449.1/0195/I/2018 Gol Darah AB Kode Diag z 0 0
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Harun bin sanoji Umur : 52 th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Kutukan Rt : 001 Rw : 001 Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 154 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.
Kutukan, 23 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
Gol Darah A Kode Diag z 0 0
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Santan Bin Timan Umur : 65 Th Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Kutukan RT : 004 RW : 002 Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 158 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: v : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.
Kutukan, 23 Juli 2018
Dokter Pemeriksa
dr. Johny Budiono Harijanto
Gol Darah A Kode Diag z 0 0
SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Johny Budiono Harijanto Jabatan : Dokter Umum Alamat : Puskesmas Kutukan Mengingat sumpah/ janji sebagai dokter sesuai dengan Surat Keputusan tentang Penunjukan Tim Pemeriksaan Kesehatan Calon Jamaah haji Kabupaten Blora dengan ini menerangkan bahwa : Nama Calon Haji : Santan bin Timan Umur : 65 th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Desa Kutukan Rt : 004 Rw : 002 Kec. Randublatung Kabupaten Blora Tinggi Badan : 158 cm Telah di periksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa: V : Memenuhi syarat kesehatan dengan baik (Mandiri)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian (Observasi)
: Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan (Pengawasan)
: Tidak Memenuhi syarat kesehatan ( Tunda)
Surat keterangan pemeriksaan kesehatan pertama ini di gunakan sebagai persyaratan untuk melaksanakan ibadah haji.