SURAT KETERANGAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah Hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : MULIATI BINTI JAWI

Tanggal Lahir : 07- 11 -1975
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Salodongka Kec. Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 130 / 80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2015.

Batu Putih, 08 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NIP:19830426 201410 2 001

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah Hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HADE BIN SAMSUDDIN

Tanggal Lahir : 31 Desember 1963
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kel. Batu Putih Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 143,3 cm
Tensi Darah : 110/80 mmHg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

5. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
6. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
7. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
8. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2014.

Batu Putih, 28 Maret 2014

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NRPTT. 21.1.005.2941

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah Hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : ASWAR ANAS BIN MANNO

Tanggal Lahir : 04 Oktober 1972
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Desa Bahari Kec. Tolala Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 79 Kg
Tinggi Badan : 175 cm
Tensi Darah : 130/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2014.

Batu Putih, 10 Desember 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NRPTT. 21.1.005.2941

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : NONCI BIN BEDDU

Tanggal Lahir : 15 Juni 1969
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : Ling II Kel. Batu Putih, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibdah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 24 November 2011

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : WETTOING BINTI BENGNGA

Tanggal Lahir : 25 - 08 1974
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dusun II Desa Bukit Tinggi Kec. Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 142 cm
Tensi Darah : 160/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibdah haji
tahun 2015.

Batu Putih, 08 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NIP. 19830426 2014102 001

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : MULIATI BINTI JAWI

Tanggal Lahir : 07 - 11 - 1975
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Desa Salodongka, Kec. Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 130/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2015.

Batu Putih, 08 Oktober 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NIP. 19830426 2014102 001

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : NADIRA BINTI MIRE

Tanggal Lahir : 03 Februari 1983
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Desa Latowu, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Tensi Darah : 130/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 28 November 2011

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SURIANI BINTI JABIR

Tanggal Lahir : Solo,03 Mei 1978
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Bukit Tinggi, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tensi Darah : 110/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 12 Januari 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SULTAN BIN H. TUGE

Tanggal Lahir : Solo, 02 April 1976
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bukit Tinggi, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tensi Darah : 130/100 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 12 Januari 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SULTAN BIN H. TUGE

Tanggal Lahir : Solo, 02 April 1976
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bukit Tinggi, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Tensi Darah : 130/100 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 12 Januari 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1*) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2.Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1. Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2. Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HUSAINI BIN HUSEN

Tanggal Lahir : Koroha, 21 Juli 1959
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lelewawo, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

Memenuhi
syarat Kesehatan dengan Baik
1. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
2. Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
3. Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 26 Maret 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1*) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3. Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HUSAINI BIN HUSEN

Tanggal Lahir : Koroha, 21 Juli 1959
Janis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Lelewawo, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 159 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 26 Maret 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah Hasibuan
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : RAHMAN BIN MAPPE

Tanggal Lahir : Tanah Batue, 8 Agustus 1973
Janis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bukit Tinggi, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 173 cm
Tensi Darah : 110/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 25 Juli 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NRPTT. 21.1.005.2941

Keterangan :
3 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
4 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : KISRA BINTI TIKULLA

Tanggal Lahir : Porehu, 09 Maret 1980
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Porehu Kec. Porehu Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 01 Agustus 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Halimah Hasibuan.
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HANATIA BINTI SADDUNG.

Tanggal Lahir : 22 Agustus 1970
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.
Alamat : Desa Porehu, Kec. Porehu Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2015.

Batu Putih, 16 November 2015

Dokter Pemeriksa

dr. Halimah Hasibuan

NIP. 19830426 201410 2 001

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : BONGKO BINTI MANDAK

Tanggal Lahir : Porehu, 08 Maret 1960
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Bangsal, Kec. Porehu Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 39 Kg
Tinggi Badan : 141 cm
Tensi Darah : 130/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 01 Agustus 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : IDA S BINTI SIGALA

Tanggal Lahir : Porehu, 03 Mei 1973
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bangsal, Kec. Porehu Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 01 Agustus 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HAMRIA BINTI CEMMBO

Tanggal Lahir : 12 September 1974
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bukit Tinggi Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tensi Darah : 130/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 19 November 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : KANANG BINTI HADDASE

Tanggal Lahir : 01 Juli 1974
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bukit Tinggi Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 144 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 19 November 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SUMARDIANA BINTI H.MIDE

Tanggal Lahir : 24 Juli 1985
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel.Batu Putih, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Tensi Darah : 110/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2012.

Batu Putih, 13 November 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SUDIRMAN BIN RESSA

Tanggal Lahir : 01 Februari 1971
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kel.Batu Putih, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Tensi Darah : 110/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 20 Desember 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : USMAN BIN PATANG

Tanggal Lahir : 14 Oktober 1974
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kel.Batu Putih, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 171 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 20 Desember 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : KASMA BINTI LABBA

Tanggal Lahir : 10 September 1978
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kel.Batu Putih, Kec. Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 20 Desember 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HASMIA BINTI SAKKA CENDONG

Tanggal Lahir : 02 Juli 1972
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pundoho, Kec. Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 110/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 24 Desember 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : NURDAYA BINTI ARSA

Tanggal Lahir : 21 Juli 1957
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pundoho, Kec. Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 149 cm
Tensi Darah : 130/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 24 Desember 2012

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : ASIA BINTI SENDONG

Tanggal Lahir : 07 Oktober 1945
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pundoho, Kec. Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 144 cm
Tensi Darah : 140/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 28 Februari 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : A T I BINTI AMBO LAU

Tanggal Lahir : 28 Oktober 1984
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ling.I Kel. Batu Putih Kec.Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 100/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 4 Maret 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : BERI BIN DG. PARANI

Tanggal Lahir : 04 April 1983
Janis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Ling.I Kel. Batu Putih Kec.Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 169 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 4 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
3 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
4 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : INDO WELLU BINTI SIBE

Tanggal Lahir : 1 Mei 1961
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ling.II Kel. Batu Putih Kec.Batu Putih Kab. Kolaka Utara

Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Tensi Darah : 130/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 4 Maret 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
5 *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
6 Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : SURIYANTI BINTI HADRAWI

Tanggal Lahir : 10 Oktober 1978
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lingk.IV Kel. Batu Putih Kec.Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 164 cm
Tensi Darah : 100/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 16 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : FADLI BIN ZAENAL ABIDIN

Tanggal Lahir : 10 Oktober 1979
Janis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Lingk. IV Kel. Batu Putih Kec. Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 99 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Tensi Darah : 110/70 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 16 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
1. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
2. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : TAHIRA BINTI H. LAHU

Tanggal Lahir : 04 Agustus 1961
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Tetebawo Kec. Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 36 Kg
Tinggi Badan : 147 cm
Tensi Darah : 110/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 29 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
3. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
4. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : HUSAIN BIN H.LAHU

Tanggal Lahir : 11 Juni 1977
Janis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Tetebawo Kec. Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 175 cm
Tensi Darah : 130/90 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 29 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
5. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
6. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : MUHTAR BIN HANNA

Tanggal Lahir : 13 Desember 1958
Janis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Tetebawo Kec. Batu Putih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tensi Darah : 130/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 29 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
7. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
8. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas
 SURAT KETERANGAN
PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

Golongan Darah

Kode Diagnosis

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Muhlis Samma
Jabatan : Dokter Puskesmas Batu Putih
Alamat : Kelurahan Batu Putih
Mengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai surat keputusan tentang
penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jamaah Haji Kabupaten Kolaka Utara dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Calon Jamaah Haji : RATNA RAHILE BINTE ILE

Tanggal Lahir : 05 Juni 1983
Janis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Tetebawo Kec. Batuputih
Kab. Kolaka Utara
Hasil Pemeriksaan
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tensi Darah : 120/80 mmhg

Telah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :

1.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Baik
2.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Perhatian
3.Memenuhi syarat Kesehatan dengan Catatan
4.Tidak Memenuhi syarat Kesehatan

Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dipergunakan untuk mengikuti perjalanan ibadah haji
tahun 2013.

Batu Putih, 29 April 2013

Dokter Pemeriksa

dr. Muhlis Samma

NIP. 19720501 200502 1 006

Keterangan :
9. *) Kode diagnose ditulis menurut kode SISKOHAT / ICD-X
10. Dibuat Rangkap 3 untuk keperluan :
1.Bank Penerima Setoran (BPS) BPIH
2.Calon Jamaah Haji yang bersangkutan
3.Puskesmas