PIMPINAN DAERAH MUHAMMMADIYAH KOTA BIMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : Ika yuli mantika
Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln. Pembangunan no 31 penaraga, Raba,

Kota Bima NTB

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT selama bekerja di unit radiologi
Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan medical chek up rutin
radiografer sebagai syarat balis perizinan dan bali infara .

*Tinggi Badan : 158 cm

*Berat Badan : 64 kg
*Tekanan darah
: 120/90Mm/hg
*Buta Warna
: tidak
*Visus
: tidak
*Riwayat Penyakit Kronis
: tidak ada
*Penyakit Menular
: tidak ada
Kota Bima 27 Januari 2022

Dokter pemeriksa

dr. H. M. Ali, Sp. PD

 PIMPINAN DAERAH MUHAMMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : Sujiyati
Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Rato Sila 011/006 Bolo, Kabupaten Bima NTB

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT selama bekerja di unit radiologi
Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan medical chek up rutin
radiografer sebagai syarat balis perizinan dan bali infara .

*Tinggi Badan : 160 cm

*Berat Badan : 54 kg
*Tekanan darah
: 120/90Mm/hg
*Buta Warna
: tidak
*Visus
: tidak
*Riwayat Penyakit Kronis
: tidak ada
*Penyakit Menular
: tidak ada
Kota Bima 27 Januari 2022

Dokter pemeriksa

dr. H. M. Ali, Sp. PD

 PIMPINAN DAERAH MUHAMMMADIYAH KOTA BIMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Operasional Rumah Sakit Nomor : 503/01/DPMPTSP/IV/2019
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: ………………………………

Menerangkan bahwa:
Nama : Reza ramadhani
Umur : 24 tahun

Jenis Kelamin : laki laki

Alamat : Jln. Yosudarso 012/005 Melayu, Asakota

Kota Bima NTB

Telah diperiksa kesehatan dan dinyatakan SEHAT selama bekerja di unit radiologi
Dan Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk keperluan medical chek up rutin
radiografer sebagai syarat balis perizinan dan bali infara .

*Tinggi Badan : 155 cm

*Berat Badan : 52 kg
*Tekanan darah
: 120/90Mm/hg
*Buta Warna
: tidak
*Visus
: tidak
*Riwayat Penyakit Kronis
: tidak ada
*Penyakit Menular
: tidak ada
Kota Bima 27 Januari 2022

Dokter pemeriksa

dr. H. M. Ali, Sp. PD