RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Nomor : 445/30/Yankesdas/VI/2009

Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Rasanae Barat Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 182 / RS. PKUM / XII / 2015

Dengan mengingat sumpah Jabatan Dokter, dengan ini saya yang bertanda tangan di
bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Ridho Ma’ruf

2. Tempat dan tanggal lahir : Bima, 15 Januari 1992
3. Jenis Kelamin / Umur : Laki - Laki / 27 Tahun
4. Pekerjaan : Elektromedis
5. Alamat tempat tinggal : Jatiwangi Kec Asakota Kota. Bima
6. Tinggi badan : 165 cm
7. Berat badan : 60 kg
8. Tekanan darah : 120 / 80 mmHg

Yang bersangkutan di atas pada waktu diperiksa dalam keadaan SEHAT Jasmani dan
Rohani.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kota Bima, 20 Juli 2015

RS PKU Muhammadiyah Bima
Dokter Pemeriksa,

( dr. Muhammad Akbar )