Foto Berwarna

PT. MITRA DINAMIS YANG UTAMA

Jl. Ciputat Raya No. 7A, Bungur Kebayoran Lama Utara, Jakarta Selatan 14022,
Put Here Telp. 021-22540869 ; 08819995019; Fax.021-22540869, Hp.082211130869
Email : pjk3midiatama@gmail.com, mitra_dinamis@yahoo.co.id
Please Website : www.qhsepromotions.com / www.midiatama.co.id
(jika ada)
FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

IDENTITAS PESERTA

Nama Lengkap :

Pekerjaan :

Perusahaan / Institusi :

Alamat Perusahaan :

E-mail :

Phone :

Saya mendapatkan informasi pelatihan ini dari : ________________________________________(Sebutkan Nama)

FORM REGISTRASI
Pelatihan yang ingin diikuti :

Ahli K3 Umum Ahli K3 Konstruksi Auditor SMK3 SMI Lainnya :

_________________
 Tanggal Pelaksanaan Pelatihan : ___________________
 Formulir pendaftaran yang sudah diisi dapat diemail ke email Panitia Penyelenggara atau dapat juga ke
pjk3midiatama@gmail.com

 Pada saat pelaksanaan pelatihan berpakaian rapi (tidak diperkenankan menggunakan Sandal & Kaos)
 Bagi peserta yang sudah terdaftar, Panitia akan mengirimkan Surat Konfirmasi Jawaban
 Pembayaran biaya training dilakukan dg Full Payment atau DP (Sesuai informasi dari Panitia) dengan cara
melakukan transfer ke rekening berikut :

Bank MANDIRI No. Rek. 101-00-0727645-2 a.n PT. Mitra Dinamis Yang Utama
Konfirmasi transfer bisa dikirimkan melalui Whatsapp atau BBM ke :

Tim Medan (Telp/WA/PIN BBM) Tim Jakarta (Telp/WA/PIN BBM) Tim Palembang Telp/WA/PIN BBM)

Amita : 081269036656 / 57298D4F Bara : 087822855575 / 529181BD Akbar : 085367054154 (WA)

Berkah : 082161958339 / 73E1858A Imam : 087875053932 / 53970DEA 08117105911 / 5E4025C9
Dita : 082167384817 / 59C1821E Bayu : 081377475503 / 7DF8D634 Maya : 087813182282 (WA)
Nofal : 085716109429 / 5A887ED8 08117353532 / 76B567A6
Admin : 082211130869 / 5F22BA1A Agung : 087795464441,
08121973884 / 5CD487E2

Copyright © 2016 Dynamiqhse Consulting & Training. & PJK3 Midiatama. All Rights Reserved
http://www.qhsepromotions.com / http://www.midiatama.co.id /