PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M. PARIKESIT

KOMITE KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
Jalan Ratu Agung No.01 ( (0541) 661013 661015 Tenggarong
Website : www.rsamp.id E-mail : manajemen@rsuparikesit.com

FORM MONITORING KEPATUHAN UNIT INDEPENDEN

Nama Bidang / Unit Independen :
Jenis Pekerjaan :
No Aspek Penilaian Point Penilaian Hasil Keterangan

1. Bangunan
a. Kerangka bangunan Kuat
Keamanan Dan b. Lantai terbuat dari bahan yang kuat dan tidak licin
1 c. Pintu, Jendela, Dinding dan Plafon Sesuai Standar
Keselamatan d. Instalasi Listrik terpasang rapi dan Aman
e. Dapur bersih dan tersusun rapi
2. Setiap personil memiliki tanda identitas yang jelas

1. Setiap Pegawai mengetahui cara penggunaan APAR

2. Tidak menjual bahan- bahan yang mudah terbakar (Seperti
Penanggulangan Bensin, solar dll)
2
Kebakaran 3. Setiap pegawai mengetahui letak APAR terdekat
4. Setiap pegawai mengikuti pelatihan APAR yang dilakukan
oleh Rumah Sakit

1. Mengetahui jalur evakuasi di rumah sakit

Kewaspadaan 2. Mengetahui letak titik kumpul / assembly point
3 3. Mengikuti pelatihan / simulasi yang dilakukan oleh Rumah
Bencana
Sakit