FRM z.

65
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN Nama : ...............................................
AJI MUHAMMAD PARIKESIT RISIKO JATUH
(SDKI; KATEGORI: LINGKUNGAN/SUBKATEGORI: KEAMANAN DAN PROTEKSI) Tgl Lahir : ...............................................
(Tempelkan stiker barcode)
DIISI OLEH PERAWAT
SDK I: Diagnosa Keperawatan ( ) SLKI : Tujuan Keperawatan SIKI : Intervensi Keperawatan
Risiko Jatuh (D.0143) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama:.............................................................. Manajemen Keselamatan Lingkungan (I.14513)
Definisi Tingkat Jatuh (L.14138)
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan *1=Menurun, 2=Cukup Menurun, 3=Sedang, 4=Cukup meningkat, 5= meningkat Observasi
kesehatan akibat terjatuh. INDIKATOR 1 2 3 4 5 1. Identifikasi kebutuhan keselatan fisik (mis. kondisi fisik, kogitif dan riwayat perilaku)
Faktor Risiko Jatuh dari tempat tidur 2. Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Usia >65 tahun (pada dewasa) atau <2 Jatuh saat berdiri Terapetik
tahun (pada
Riwayat jatuhanak) Jatuh saat berjalan 3. Hilangkan bahaya keselatan lingkungan (mis. fisik, biologi, dan kimia), jika
Anggota gerak bawah proteksi (buatan) Jatuh saat di pindahkan 4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
Penggunaan alat bantu berjalan Jatuh saat dikamar mandi 5. Sediaakan alat pegangan untuk membantu keamanan (mis. commode chair dan
Perubahan fungsi kognitif
Ambulasi (L.05038) 6. Gunakan perangkat pelindung (mis. mengunci roda tempat tidur, menaikkan pagar
Lingkungan tidak aman (mis, licin, gelap, *1=Menurun, 2=Cukup Menurun, 3=Sedang, 4=Cukup meningkat, 5= meningkat Edukasi
lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi INDIKATOR 1 2 3 4 5
7. Ajarkan individu, keluarga, keluarga, kelompok risiko tingi bahaya lingkungn
Hipotensi ortostatik Menopang berat badan
Anemia Berjalan dengan langkah yang efektif
Kekuatan otot menurun
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Berjalan jarak pendek
Observasi
Gangguan pengeliaatan (mis. glaukoma, Berjalan jarak jauh
katarak, ablesio retina) (mis. sedasi, alkohol, 8. Identifikasi faktor resiko jatuh (mis, usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit
Efek agen farmakologi *1=Menurun, 2=Cukup Menurun, 3=Sedang, 4=Cukup meningkat, 5= meningkat
anestesi umum) INDIKATOR 1 2 3 4 5 kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan pengeiatan, nepropati)
Faktor Risiko Nyeri saat berjalan 9. Identifikasi setidaknya resiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan
Osteoporosis Kaku pada persendian 10. Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. lantai licin, penerangan
Kejang Perasaan khawatir saat berjalan 11. Hitung resiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. fall morse scale, humpty dumpty
Demensia Koordinasi gerak (L.05041) Terapetik
Hipotensi *1=Menurun, 2=Cukup Menurun, 3=Sedang, 4=Cukup meningkat, 5= meningkat 12. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
Amputasi INDIKATOR 1 2 3 4 5
13. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam keadaan terkunci
Preeklampsi Kekuatan otot
14. Pasang handdrail tempat tidur
Keseimbangan gerakan
Tenggarong Seberang, 20.... 15. Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
Kontrol gerakan
Pukul : WITA 16. Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Perawat Penanggung Fungsi Sensori (L.06048) Edukasi
Jawab Pasien *1=Menurun, 2=Cukup Menurun, 3=Sedang, 4=Cukup meningkat, 5= meningkat
INDIKATOR 1 2 3 4 5
17. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah.
Ketajaman pengelihatan 18. Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Persepsi stimulasi kulit 19. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
Persepsi posisi kepala 20. Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat.
Persepsi posisi tubuh
( )

Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√)