Risiko Perfusi serebral tidak efektif ( D.
0017 )
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko perfusi serebral tidak
efektif berhubungan dengan
: dipertahankan pada di
A. Hidrosephalus
B. Infeksi otak
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
A. Perfusi jaringan : Serebral
tingkatkan pada .
1. Tekanan intracranial tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
2. Muntah tidak ada
3. Penurunan tingkat
kesadaran tidak ada
B. Status sirkulasi dipertahankan
pada di tingkatkan pada .
1. Kekuatan nadi karotis kanan
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
2. Kekuatan nadi karotis kiri
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
3. Kekuatan nadi brakialis
kanan deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
4. Kekuatan nadi brakialis kiri
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
5. Kekuatan
nadi radialis
kanan deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
6. Kekuatan nadi radialis kiri
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
7. Kekuatan nadi femoralis
kanan deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
8. Kekuatan nadi femoralis kiri
deviasi ringan atau tidak
ada deviasi dari kisaran
normal
9. Kekuatan nadi dorsalis
pedis kanan deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
10. Kekuatan
nadi dorsalis
pedis kiri deviasi ringan atau
tidak ada deviasi dari
Intervensi
A. Manajemen edema serebral
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Monitor TIK
3. Monitor status pernapasan
4. Kurangi stimulus dalam lingkungan klien
5. Berikan sedasi sesuai kebutuhan
6. Catat perubahan klien dalam berespon
terhadap stimulus
7. Berikan anti kejang sesuai kebutuhan
8. Hindari fleksi leher
9. Hindari valsava manuver
10. Batasi cairan
11. Sesuaikan pengaturan ventilator untuk
menjaga Pa CO2 pada level yang
diresepkan
12. Batasi suction kurang dari 15 detik
13. Monitor indeks tekanan volume ventilator
14. Monitor intake dan output
15. Pertahankan suhu normal
16. Lakukan tindakan pencegahan terhadap
terjadinya kejang
B. Manajemen pengobatan
1. Tentukan obat apa yang diperlukan dan
kelola menurut resep atau protocol
2. Diskusikan masalah keuangan yang
berkaitan dengan rigemen obat
3. Monitor efektifitas cara pemberian obat yang
sesuai
4. Monitor pasien mengenai efek terapeutik
obat
5. Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
6. Monitor efek samping obat
C. Identifikasi resiko
1. Pertimbangkan pemenuhan terhadap
perawatan medis dan keperawatan
2. Instruksikan factor resiko dan rencana untuk
mengurangi resiko
3. Implementasikan
aktivitas-aktivitas
pengurangan resiko
D. Pencegahan perdarahan
1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya
perdrahan pada klien
2. Catat nilai hemoglobin dan hemotokrit
sebelum dan sesudah pasien kehilangan
darah sesuai indikasi
3. Monitor tanda dan gejala perdarahan
menetap
 kisaran normal 4. Berikan produk-produk penggantian darah
11. Pa O2 deviasi ringan atau dengan cara yang tepat
tidak ada deviasi dari 5. Lindungi klien dari trauma yang dapat
kisaran normal menyebabkan perdarahan
12. Pa CO2 deviasi ringan atau 6. Hindari pengukuran suhu rektal
tidak ada deviasi dari 7. Instruksikan
kisaran normal keluarga tanda-tanda
13. Saturasi oksigen tidak ada perdrahan dan mengambil tindakan yang
tepat jika terjadi perdarahan (lapor kepada
deviasi dari kisaran normal perawat)
14. Urine output deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari E. Kontrol Infeksi
kisaran normal 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setiap
15. Capillary refill time tidak ada digunakan untuk setiap pasien.
deviasi dari kisaran normal 2. Ganti peralatan perawatan perpasien sesuai
16. Suara napas tambahan protocol institusi.
ringan atau tidak ada 3. Batasi jumlah pengunjung
17. Edema perifer ringan atau 4. Ajarkan cara cuci tangan bagi tenaga
tidak ada kesehatan
18. Wajah pucat tidak ada 5. Anjurkan pasien mengenai tehnik mencuci
19. Penurunan suhu kulit tidak tangan dengan tepat
ada 6. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan
pada saat memasuki dan meninggalkan
C. Respon pengobatan ruangan pasien
dipertahankan pada di 7. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
tingkatkan pada .
1. Efek perawatan pasien
terapeutik yang 8. Lakukan Tindakan-tindakan pencegahan
diharapkan sedikit
terganggu atau tidak yang bersifat universal.
terganggu 9. Pakai sarung tangan steril dengan tepat
2. Perubahan kimia darah
yang diharapkan sedikit F. Pencegahan kejang
terganggu atau tidak 1. Singkirkan obyek potensial yang
terganggu membahayakan di lingkungan klien
3. Perubahan gejala yang 2. Jaga alat suction berada disisi tempat tidur
diharapkan sedikit 3. Jaga ambu bag berada disisi tempat tidur
terganggu atau tidak klien
terganggu 4. Gunakan penghalang tempat tidur yang
4. Pemeliharaan kadar darah
lunak
yang diharapkan sedikit 5. Jaga penghalang tempat tidur tetap
terganggu atau tidak
terpasang/kunci
terganggu
6. Instruksikan pada keluarga mengenai
5. Respon perilaku yang
potensial dari faktor resiko
diharapkan sedikit
7. Instruksikan keluarga untuk memanggil jika
terganggu atau tidak
terganggu dilihat tanda kejang terjadi
6. Reaksi alergi tidak ada
7. Dampak buruk tidak ada
8. Interaksi pengobatan ringan
atau tidak ada
9. Intoleransi pengobatan
sedikit terganggu atau tidak
terganggu
10. Efek perilaku yang
merugikan

D. Control resiko dipertahankan

pada di tingkatkan pada .
 1. Faktor resiko sering atau
secara konsisten
diidentifikasi
2. Faktor resiko di lingkungan
sering atau secara
konsisten diidentifikasi
3. Faktor resiko individu sering
atau secara konsisten
diidentifikasi
4. Strategi yang efektif dalam
mengontrol resiko sering
atau secara konsisten
dikembangkan
5. Perubahan status
kesehatan sering atau
secara konsisten dimonitor

E. Deteksi resiko dipertahankan

pada di tingkatkan pada .
1. Tanda dan gejala yang
mengindentifikasikan resiko
sering atau secara
konsisten dikenali
2. Kemungkinan resiko
kesehatan sering atau
secara konsisten
diidentifikasi
3. Risiko kesehatan yang ada
secara konsisten divalidasi
4. Perubahan status
kesehatan sering atau
secara konsisten dimonitor

F. Tanda tanda vital

dipertahankan pada di
tingkatkan pada .
1. Suhu tubuh deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
2. Irama jantung ringan atau
tidak ada deviasi dari
kisaran normal
3. Tingkat pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
4. Irama pernapasan deviasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal
5. Tekanan nadi deviasi ringan
atau tidak ada deviasi dari
kisaran normal
6. Kedalaman inspirasi devasi
ringan atau tidak ada deviasi
dari kisaran normal