PEMERINTAH KABUPATEN KUTAIKARTANEGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJI MUHAMMAD PARIKESIT

KOMITE KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)
Jalan Ratu Agung No. 01 (0541) 661013 661015 Tenggarong Seberang
Website : www.rsamp.id E-mail :rsudamparikesit@yahoo.com

Tanda Serah Terima Berkas

Yang Bertanda Tangan Di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Dengan ini menyerahkan dan telah diterima dokumen/ berkas pada tanggal .
Oleh :

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Demikian surat tanda terima ini di buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tenggarong,..20..

Yang menerima Yang Menyerahkan,

(..) (.)
NIP. NIP.