PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PUSKESMAS TUNJUNG
Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824
RANDUAGUNG - 67354
e-mail:puskesmastunjung@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Jabatan :

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas

sebagai…………………………………………………………….pada :

Hari/Tanggal :

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas

beserta kewenangannya kepada :

Nama :

NIP :

Unit Kerja :

Jabatan :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh.

Tunjung, ………………………….2018

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(…………………………………….) (……………………………………..)

Mengetahui

Kepala Kepala Puskesmas Tunjung

(………………………………………)