DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAEKEK DTP
Jl.Raya Rancaekek – Majalaya No.99 Rancaekek Kode Pos 40394 Telp. (022) 7796951
Email : uptdyankesrancaekek@yahoo.com
SURAT PERNYATAAN
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :
Nama : ……………………………………………….
NIP. : ……………………………………………….
Pangkat/ Gol : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi kurang sehat / sakit /sesuatu hal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dan selanjutnya memohon ijin untuk tidak hadir (TH) /Terlambat datang (TD) / Pulang Cepat (PC),
Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : ……………………….s/d……………………
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan Terima Kasih.
Mengetahui, Yang Menyatakan
Plt. Kepala Puskesmas Rancaekek DTP
SURAT PERNYATAAN
Dipermaklumkan dengan hormat, dengan ini saya tercantum dibawah ini :
Nama : ……………………………………………….
NIP. : ……………………………………………….
Pangkat/ Gol : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Unit Kerja : ……………………………………………….
Menyatakan bahwa pada saat ini dalam kondisi kurang sehat / sakit /sesuatu hal:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dan selanjutnya memohon ijin untuk tidak hadir (TH) /Terlambat datang (TD) / Pulang Cepat (PC),
Meninggalkan Tugas (MT) pada hari/tanggal : ……………………….s/d……………………
Demikian surat pernyataan ini disampaikan, atas perkenan Bapak / Ibu, saya haturkan Terima Kasih.
Mengetahui, Yang Menyatakan
Plt. Kepala Puskesmas Rancaekek DTP