DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BRAMBANG
Jalan Raya Brambang No. 114 Kec. Diwek Jombang
Kabupaten Jombang Kode Pos. : 61471
Telp. 0321 865734 Email :puskesmasbrambang@gmail.com
Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Hormat Kami
(………………………….)
Jawaban Konsul:
Salam
(………………………….)