Anda di halaman 1dari 5

PP

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS AJUNG


Jl. Curah Kates No, 100 Telp. (0331)-757681 Ajung

JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr………………………………………………………………..…

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama: …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan

Umur : …………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………

Alamat: …………………………………………………………………………

Untuk keperluan kesehatannya, perlu istirahat selama : ……… ( …………………….. ) hari

mulai tanggal…………………………. s/d ………………………….

Demikian untuk dipergunakan seperlunya

Jember, ……..………………..

Dokter Pemeriksa

dr. Tunsiah

NIP. 19840620 201001 2 018


PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS AJUNG


Jl. Curah Kates No, 100 Telp. (0331)-757681 Ajung

JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini dr………………………………………………………………..…

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama: …………………………………………………………………………

Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan

Umur : …………………………………………………………………………

Pekerjaan: …………………………………………………………………………

Alamat: …………………………………………………………………………

Untuk keperluan kesehatannya, perlu istirahat selama : ……… ( …………………….. ) hari

mulai tanggal…………………………. s/d ………………………….

Demikian untuk dipergunakan seperlunya

Jember, ……..………………..

Dokter Pemeriksa

dr. Tunsiah
NIP. 19840620 201001 2 018

Anda mungkin juga menyukai