Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 Telp (0338) 5510355
SUMBERMALANG - 68355

SURAT KETERANGAN SAKIT / ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tn/Ny/Sdr :
Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................

Oleh karena kesehatannya terganggu (sakit) / hamil / bersalin perlu diberi istirahat selama : …. ( … )
hari / bulan terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumbermalang, Tgl …………………


Bidan Pustu Plalangan

Dian A’yuni, Amd. Keb


NIP. 19870818 200903 2 002

Anda mungkin juga menyukai