DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERMALANG
Jln. Rengganis No. 03 Telp (0338) 5510355
SUMBERMALANG - 68355
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tn/Ny/Sdr :
Nama : ............................................................................................
Umur : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Oleh karena kesehatannya terganggu (sakit) / hamil / bersalin perlu diberi istirahat selama : …. ( … )
hari / bulan terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat agar menjadikan maklum dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.