PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JALAN BAJA
JALAN BAJA RAYA KEC. CIBODAS TELP. (021) 591 2802

INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L / P

Alamat : ..........................................................................................

Hubungan dengan Pasien : ......................................................................................

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan
Rujukan, dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan rujukan ke RS/Puskesmas/lainnya
______________________________________________________________, terhadap,

Nama : ..........................................................................................

Umur : .......................................................................................... L / P

Alamat : ..........................................................................................

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaikbaiknya untuk kepentingan pasien. Demikian surat persetujuan (Informed consent) ini dibuat
tanpa adanya unsur paksaan oleh siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ..........................................2017

Dokter Puskesmas, Yang Menyatakan, Saksi,

(...........................) (...........................) (..............................)